Ebola virüsü, Afrika’da bulunur ve insanda yüksek letalitesi olan bir hemorajik humma yapar. Epidemiyoloji ve epizooti özellikleri aydınlanmamıştır. Şimdiye dek bilinen epidemilerin tümü infeksiyon kaynağı bulunamayan nozokomiyal vakalardan oluşmuştur.
1994’de Fildişi Sahili Cumhuriyeti’nde rastlanan tek bir vaka şempanzelerdeki ölüm oranı yüksek bir salgın ile aynı zamana rastlamıştır. Batı Afrika’da Gabon’daki bir epideminin 1996’da başlangıcı, ölü bulunmuş bir şempanzeyle temasa bağlanmıştır. Kongo Demokratik Cumhuriyeti’ndeki bir epidemide Ebola virusu nedeniyle 80’den fazla insan ölmüştür. Bu salgın serbest yaşam sürdüren gorillerdeki salgınla ilişkilendirilmiştir; goril topluluğunun yarıdan fazlabı bahis konusu epizooti sonucunda ölmüştür.
Etiyolojisi
Etken olan Ebola virüsü, Marburg virusu ile birlikte Filoviridae ailesinde yer alırlar. Filoviridae ailesindeki virusların segmentli olmayan, eksi polariteli tek iplikçiği bulunan RNA genomları vardır; bu nedenle Mononegavirales takımına dahildirler. Genom yapılanmaları nedeniyle Marburg virüsü ve Ebola virüsü aynı cinste yer almaktadırlar.
Ebola virüsü Zaire, 1976’da Sudan’daki bir epidemiden izole edilmiş olan Maridi virusuna yakındır. Ebola virüsü Fildişi Sahili variantı (1994), daha uzak bir alttip olarak tanımlanır. 1995’de Zaire’deki Ebola salgını etkeni, 1976’da Yambuku’da (Kuzey Zaire) izole edilen virus ile yüksek derecede sekans homolojisine (glikoprotein geninde sadece % 1.2 farklılık) sahiptir. İndeks vakanın Kikwit yakınlarında odun toplamakta olan bir orman işçisi olması gerektiği ileri sürülmüştür. Ebola virusunun genetik olarak uzak bir alt tipi, Reston virüsüdür. Şimdiye dek bilinen tüm Ebola virüs suşların da ve Reston virusu ile infekte Sinomolgus maymunlarında tek tek hastalardan izole edilen suşlar sekans bakımından o kadar aynıdırlar ki tek bir indeks vakadan epideminin çıkış noktasını saptamak olasıdır.
Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri
İzole edilen Ebola virüsü suşları ve alt tiplerinin Yambuku (1976) ve Kikwit (1995)’den (Kongo Demokratik Cumhuriyeti), Güney Sudan’daki Maridi’den (1976 ve 1979), Kongo Cumhuriyetinden ve Gabon (Fildişi Sahili)’da (1996) bulunduğu bilinmektedir. Yeni alt tip olan Reston virüsü, 1989 ve 1990 yıllarında ABD’nde Reston’da ve 1991’de Sinomolgus maymunlarından İtalya’da izole edilmiş, bu maymunların Filipinlerden gelmiş olduğu saptanmıştır. Böylece, Reston virüsü Afrika dışında bir coğrafyadan kaynaklanmış olan ilk Filovirus‘dur. Reston virüsü, bu arada dört kez Filipinlerden ithal edilmiş olup da hastalanmış olan Sinomolgus maymunlarından izole edilmiştir; son izolasyon Nisan 1996’da Teksas eyaletindedir.
Sudan ve Zaire’de Ebola virusu, hastane infeksiyonu salgınlarına neden olmuş, indeks vaka saptanamamıştır. Bu epidemilere bağlı olarak 1976-2000 arasında 1.000’den fazla insan hastalanmıştır.
Ebola virusu Fildişi Sahili variantı (1994) hemorajik belirtileri bulunmayan İsviçre’li bir hepatit hastasından izole edilmiştir. Hastaya Fildişi Sahili’nde (Batı Afrika) olasılıkla maymunlardaki bir epizooti sırasında ölen bir şempanzenin otopsisi sırasında bulaşma olduğu düşünülmüştür. 1996 Ocak ayında Ebola humması, Mayibout II köyünde (Ogooue Eyaleti, Gabun) bir salgın yapmıştır; salgının çıkış noktası eti yenen ölü bulunmuş bir şempanze idi. 37 vakaya tanı konmuş olup bunlardan 21’i maymun eti ile temas sonucu birincil, 16’sı da ikincil veya üçüncül vakalardı. Letalite %56.8’e erişmiştir. Hastane personelinden hastalananlar olmamıştır.
Kasım 2000’de Kuzey batı Uganda’daki Gulu’da bir Ebola virusu salgını gözlenmiştir. 3 ay içinde toplam 329 vakaya tanı konmuş, bunlardan 29’unun hastane çalışanı olduğu, ölüm oranının %32.5’u bulduğu (107 ölüm) bildirilmiştir. Ebola virusu Zaire suşu ile olan vakalar karşılaştırıldığında letalitenin daha düşük olması, etkenin Uganda’da bulunan (1976) Maridi suşuna çok yakın olması ile açıklanmıştır; salgın suşundan farklılık L-geninde sadece %3.2 ve N-geninde de %4.2 olarak bulunmuştur. Maridi suşu, Zaire suşunun anlamlı düşük letalitesine karşılık daha 1976’da ilk kez ortaya çıktığında %65 letaliteye neden olmuştur.
Antikorların saptanmasına ilişkin araştırmalar, 1992 yılında Uganda’nın Batı Nil eyaletinde Ebola virusunun varlığını ortaya çıkarmıştır. Gulu’daki salgında olası tek bir indeks (birincil) vaka saptanmış, diğer tüm vakaların insandan insana bulaşmayla olduğu anlaşılmıştır. Evlerde hasta bakanlar, cenaze işlemleri ve Gulu hastanesindeki yetersiz korunma önlemleri virusun yayılmasından sorumlu tutulmuştur.
2001 Aralık ayında Kongo Cumhuriyeti ve Gabon’da Ebola virusu hastaları gözlenmiştir. 32 vakanın bazılarına laboratuvar incelemesiyle, bazılarına da epidemiyolojik verilerle tanı konmuştur. Letalite %72 olarak verilmiştir. 2002 ve 2003 yıllarında da Ebola virusu hastaları Kongo Cumhuriyeti ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde görülmüştür. Brazaville’nin kuzeyinde Gabun sınırında 2003 yılında virusa bağlı hemorajik humma nedeniyle ölen 11 Ebola infeksiyonu bildirilmiştir.
Çıkış yeri Filipinler olan Reston virusu ve Batı Afrika’daki yeni alt tip için insan infeksiyonlarının kaynakları maymunlardır. İnsandaki Filovirus infeksiyonlarına bağlı tüm vakalarda maymunların bulaştırıcı olduğu saptanmıştır; ancak virüsün maymunlar için çok patojen olmasından dolayı maymunların rezervuar olma olasılıklarının çok çok az olduğu ileri sürülmüştür: Marburg virüsü için Corcopithecus aethiops, Ebola virusu için şempanze ve goriller, Reston virusu için Sinomolgus türleri.
Kenya, Uganda, Liberya, ve Sierra Leone’de insanda Ebola virusu infeksiyonlarına ilişkin serolojik çalışmalar yapılmıştır. Anamnezlerinde hemorajik humma ile ilgili bilgi bulunmayan kişilerdeki serolojik bulgular anlamsız olarak değerlendirilmiştir.
Ebola Virüsü Hastalığında Bulaşma
Şimdiye dek incelenen Ebola virüs salgınlarının, genellikle, yılın ikinci yarısında, yağmur mevsiminin sonunda görüldüğü saptanmıştır. Buna karşın, artropodların vektör olabileceğine ilişkin bir bulgu yoktur.
Sudan’daki epidemide pamuk işleyen bir fabrikanın işçilerinden biri ilk vaka olmuş, sonraki vakalar bir hastanede ortaya çıkmıştır.
İnfeksiyonların hemen tümü ,kişisel temas ile başlamıştır: infeksiyöz hasta kanı ile temas ya da dikkatsizlik nedeniyle inokülasyon; aerojen bulaşma, büyük olasılıkla, hiç rol oynamamaktadır.
Zaire’deki salgında vakaların yarısında infeksiyonun kullanılan kontamine kanül ile inokülasyona bağlı olduğu anlaşılmıştır.
Aile infeksiyonlarına ilişkin olarak, birbirinden bulaşma sonucu aynı aile bireylerinden enfeksiyon bulaşanların en fazla sayısı dört olarak saptanmışsa da temas etmiş olanlardan enfekte olup hastalananların oranı %10 olarak belirlenmiştir. Afrika’da ölenlere çıplak elle dokunmanın adet olduğu topluluklarda, Ebola virüsünün bu şekilde yayıldığı bilinmektedir.
Bir vakada virus akut hastalıktan 12 hafta sonra olasılıkla cinsel temasla bulaşmıştır. Yüksek derecede emniyetli laboratuvarlarda kobay inokülasyonu sırasında delik bir eldiven nedeniyle laboratuvar enfeksiyonu oluşmuştur.
Ölmüş olarak bulunan şempanzelere otopsi esnasında veya yemek için parçalama sırasındaki temasa bağlı bulaşma birincil hastalık vakalarında en iyi bilinen bulaşma mekanizmasıdır.
Ebola Virüsü Hastalığında Klinik Semptomlar
Kuluçka süresi 6-9 gündür (2-21 gün).Hastalığın gidişi, genelde Marburg virusu hastalığına çok benzer. Hastalık, prodrom devresi olmaksızın ani ateş yükselmesi, ağır bitkinlik hali, baş ağrısı, kas, boyun, karın ağrıları ve ishal ile başlar. Hemorajik diyatez vakaların %75’inde, makülopapül şeklinde dökme vakaların yarısında görülür. Letalite, Sudan’da %53, Zaire’de %88’dir.
Uganda’da Gulu şehrinde hastaların %10’u hastane çalışanlarıdır. Ateş ve aşağıdakilerden en az üç diğer belirti, örneğin baş ağrısı (%63), bulantı ve kusma (%60), iştah kaybı, ishal (%66), halsizlik, ikinci derecede bitkinlik, eklem ağrıları, göğüste ağrı (%55) ve karın ağrısı (%48), artralji, yutma ve solunum güçlüğü, nedeni açıklanamayan ölüm kesin olmayan tanı koydurur.
Letalite hastanede yatan hastalarda %59, 15 yaş altı çocuklarda %80 kadardır. Hastalığa özel belirti olan “hemorajik humma”, 1967’de Marburg’da olduğu gibi, hastaların tümünde değil, fakat ölümle sonlananların tümünde saptanmıştır.
Hastalığın endemik olduğu bölgelerde, hafif seyreden veya klinik belirti bulunmayan infeksiyonlara rastlanmıştır. Gabon’da 1996’da bir epidemi esnasında ilk kez klinik olarak belirsiz vakalar gözlenmiş olup bu durum, virusun latent kalabileceğinin kanıtıdır ve anamnezinde hiç hemorajik humma bulunmayan kişilerde antikor bulunmasını da açıklayabilir.
Ebola virusunun etken olduğu salgınların şimdiye kadarki bilançosu şu rakamları göstermektedir: Zaire 1976: 318 (%88); Zaire 1995; 315 (%81); Fildişi Sahili 1994:2 (%0); Gabon 1994: 44 (%64); Gabon 1996: 37 (%57); Gabon 1996 : 60 (%75); Maridi 1976: 284 (%53); Maridi 1979: 34 (%65); Uganda 2000 : 329 (%32.5); Reston 1989-1990: 4 (%0). Bunlara İngiltere ve Rusya’daki iki laboratuvar infeksiyonu eklenebilir. Toplam olarak 1430 klinik vaka, 910 ölüm, %64. Letalitedeki farklar, kısmen virus suşlarının patojenite farkları ile açıklanabilir.
Reston virüsü, insan patojeni değildir: İğne batmasıyla yaralanma veya maymunlarla temas sonucu infekte olmuş dört hayvan bakıcısında serokonversiyon ve de klinik belirtisiz infeksiyon gelişmiştir; bu vakalardan birinden virus izole edilmiştir.
Tanı
Etkenin araştırılmasında plazma, EDTA’lı kan, idrar veya (ölülerden) karaciğer ve de dalak incelenir. Elektronmikroskop incelemesi, virusun hücre kültürlerinde (Vero hücreleri EG klonu) üretilmesi, RT-PCR ve antijen “capture ELISA” ile antijen aranması gibi yöntemlere başvurulur; ancak bunlar sadece yüksek derecede emniyetli (L 4) özel laboratuvarlarda deneyimli bireyler tarafından uygulanabilir. Ebola virusunun etken olduğu iki laboratuvar infeksiyonu bilinmektedir; bunlardan birisi ölmüştür.
RT-PCR ile tanı çalışmasında Ebola virusunun çeşitli Afrika suşları arasındaki farklılıklar dikkate alınmalıdır. “Nested” RT-PCR deneyinde kullanılmak üzere GP geninden hazırlanmış bir sekans Haenninen tarafından kullanılmıştır (bak. Tablo 1.27, s.136).
Kuşkulu vakadaki tanı çalışmasında amplifikasyon ürünü sekanslar hazırlanmalı ve olanaklı ise bir başka virus genindeki hedef sekansın amplifikasyonu ile kanıtlanmalıdır.
Kuşkulu her vakada virus izolasyonu için de çalışılmalıdır. RT-PCR deneyinin tek başına, ormanlık bölge hastanesinde tanı için yeterli olup olmayacağına karar vermek için erkendir. Gulu’da 2000 yılındaki salgında antijen yakalayan (capture) ELISA deneyi ile RT-PCR da tanı için kullanılmıştır.
Hastanedeki ilk hafta sonuna doğru İgM antikorları araştırılarak serolojik tanı konabilir (İgM capture ELISA, fluoresan antikor tekniğinden daha iyidir). Seroepidemiyolojik araştırmalar için ELISA deneyi kullanılır.
Ayırıcı Tanı
Vakaların sadece bir bölümünde hemorajiler oluşur; ölümle sonlanan vakalar bunlardır. Ebola virusuna oranla daha sık olarak, bakterilerden meningokoklar, leptospiralar, riketsiyalar, salmonellalar ve şigellalar hemorajik humma etkeni olabilirler. Virus etkenli hemorajik hummalardan sarı humma ve diğer Flavivirus infeksiyonları, Lassa humması, Kırım-Kongo hemorajik humması, Hantavirus infeksiyonları ve de Marburg virusu ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
Ebola Virüsü Tedavisi Nasıl Yapılır?
Sağaltım için mutlaka Hekim ‘inize başvurun. Burada yazılan tedaviler bilgi amaçlıdır. Burada verilen bilgilerle tedavi edilmeye çalışılan hastanın oluşabilecek olumsuz tüm sonuçlar için hiçbir sorumlukluk kabul edilmez.
Semptomatik tedavi uygulanır ve hemorajik diyatezin ve şokun kontrol altına alınması her şeyden önce gelir. Taze kan transfüzyonu, Afrika koşullarında, hemorajik diyatezin tedavisi için denenir. Kan değişiminden kesinlikle kaçınılmalıdır. Hemodiyalizin yararlı olup olmadığına ileride karar verilebilecektir. Kritik durumdaki hastaların kesin izolasyon yapılabilecek bir hastaneye nakledilmesi önerilmemektedir. Hemorajik hummalı hastaların tanı çalışmaları, bakımları, tedavileri deneyimli personelin çalıştığı ve mobil izolatörlerin bulunduğu bir yerde yapılmalıdır.
Nekahatteki bireylerin (nükeha) serumu ile tedavi önerilmektedir; ancak, şimdiye dek, yeterince denenmemiştir; bu nedenle serum stokları kısıtlıdır. Deneysel infeksiyon tedavisinde Filoviruslar ribavirin ve interferona çok duyarlı değildirler. Hücre kültürlerinde Filovirusların üremesi, lizozomotrop ilaçlarla, örneğin klorokin ve kinin ile önlenebilir.
Korunma
Cenazelerin defnedilmesinde ölülerden virus bulaşmasını önlemek için deneyimli personel çalıştırılması gereklidir. Hastalarla temasa gelmiş olan kişiler de 21 gün süreyle (bilinen en uzun kuluçka devri) gözlem altında tutulmalıdır.
İnfekte olmuş veya infeksiyon kuşkulu insanlarla veya kontamine maddeler ile temas olasılığına karşı çok dikkatli olunmalıdır. Deneysel çalışmalar, emniyetli laboratuvarlarda yürütülmelidir. Biyogüvenlik düzeyi 4 olan böyle laboratuvarlar, Hamburg’da (Tropeninstitut), Marburg’da (Institut für Virologie), Atlanta (ABD)’da (Centers for Disease Control and Prevention), Londra ve Sandrigham (İngiltere)’da ve de Johannesburg (Güney Afrika)’da, Lyon (Fransa)’da ve Winnipeg (Kanada)’da bulunmaktadır.
Başarılı olabilecek aşılar, hayvanlarda denenmektedir. En iyi bağışıklama bir GPDNA aşısı ile ve de sonradan rekombinan glikoprotein ile birleştirilmiş (kombine) olarak bir de kamçı (boostas) doz şırınga edilerek sağlanmıştır. Sadece kombinasyon ile %100 oranında koruyucu sonuç alınmıştır. Aydınlatılamamış epidemiyoloji ve hastane çalışanlarının etkili önlemlerle korunmasının çok büyük önemi dikkate alınarak, bu aşıların kullanımı için yeterince indikasyon bulunup bulunmadığı sorusu cevaplandırılamamıştır.
Kaynaklar
- Baxter, a.G.: Symptomless infection with Ebola virus. Lancet 355, 2178-2179, 2000.
- Burton, D.R., P.W. Parren: Fighting the Ebola virus. Nature 408, 527-528, 2000.
- CDC 2001: Outbreak of Ebola hemorrhagic fever Uganda, August 2000-January 2001. MMWR Morb. Mortal Wkly. Rep. 50, 73-77, 2001.
- Haenninen, H.M.: Taï forest Ebola Projekt: Untersuchungen von arthropoden auf das Vorkommen von Filviren mit der Polymerasekettenreaktion. Inauguraldissertation, Philipps-Universität Marburg, 2001.
- Jahrling, P.B., S.T. Nichol, P.E. Rollin, T.G. Ksiazek: Filoviruses and Arenaviruses. In: Murray, P.R., J.E. Baron, J.H. Jorgensen, A.M. Pfaller, R.H. Yolken (eds.): Manual of clinical Microbiology, 1570-1582, 8th ed. ASM Press, Washington, DC, 2003.
- Le Guenno, B., P. Formenty, C. Boesch: Ebola virus outbreaks in the Ivory Coast and Liberia, 1994-1995. In: Klenk, H.D. (ed.): Marburg and Ebola viruses. Current Topics in Microbiology and Immunology. Vol. 235, 77-84, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1999.
- Leroy EM, Baize S, Volchkov VE, Fisher-Hoch SP, Georges-Courbot MC, Lansoud-Soukate J, Capron M, Debre P, McCormick JB, Georges AJ: Human asymptomatic Ebola infection and strong inflammatory response. Lancet 355, 2210-2215, 2000.
- Okome-Nkoumou, M., M. Kombila: Un cas de fièvre hémorragique à virus Ebola à Libreville (Gabon) responsable d’un deuxlème cas après évacuation en Afrique du Sud. Med. Trop. 59, 411, 1999.
- MacDonald, R.: Ebola virus claims more lives in Uganda. BMJ 321, 1037, 2000.
- Peters, C.J. A.S. Khan: Filovirus diseases. In: Klenk, H.D. (ed.): Marburg and Ebola viruses. Current topics in microbiology and immunology. Vol. 235, 85-96, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1999.
- Peters, C.J., J.W. LeDuc: An introduction to Ebola: the virus and the disease. J. Infect. Dis. 179, Suppl, 9-16, 1999.
- Pushko, P., J. Geisbert, M. Parker et al.: Individual and biavelent vaccines based on alphavirus replicons protect guinea pigs against infection with Lassa and Ebola viruses. J. Virol. 75, 11677-11685, 2001.
- Sullivan, N.J., A. Sanchez, P.E. Rollin et al.: Development of a preventive vaccine for Ebola virus infection in primates. Nature 408, 605-609, 2000.
- Vanderzanden, L., M. Bray, D. Fuller et al.: DNA vaccines expressing either the GP or NP genes of Ebola virus protect mice from lethal challenge. Virology 246, 134-144, 1998.
- WHO Ebola, Uganda (update). Wkly Epidemiol. Rec. 75, p. 369, 2000.
- Zoonosen Von Tier zu Mensch Übertragbare Infektionskrankheiten, H. Krauss, 2004, Zoonozlar Hayvandan İnsana Bulaşabilen İnfeksiyon Hastalıkları, Çeviri editörü Prof. Dr. Özdem Anğ, Nobel Tıp Kitabevleri, 130-135, 2011,