Hantavirüs Etkenli Zoonoz Hastalıklar

Hantavirüs etkenli zoonoz hastalıklar, Renal sendrom ile seyreden hemorajik humma ve Hantavirüs akciğer sendromu Asya, Rusya ve Kuzey Avrupa’da hemorajik belirtilerin ve böbrek yetmezliğinin bir arada bulunduğu hastalık tablolar olarak bildirilmiş, ilk kez 1978’de Kore hemorajik humması etkeni olarak izole edilen Hantaan virüsü ile etiyolojik bir bağlantı kurulmuştur.

Aşağıdaki hastalık etkenleriyle ortak antijenler bulunmuştur:

• Uzak Doğu’da Kore hemorajik humması (KHH)
• Böbrek sendromu bulunan hemorajik humma
• Rusya ve Çin’de nefrosonefrit veya Tula humması
• Skandinavya’da epidemik nefropati (NE, nephropathia epidemica)

1. ve 2. Dünya Savaşlarında askerlerde görülen “feldnephritis” vakalarından, büyük olasılıkla bu etken sorumludur.

1993 Mayıs ayında Hantavirus akciğer sendromu (HAS), ABD’nde ve sonra Güney Amerika’da yeni bir Hantavirüs hastalığı olarak tanımlanmıştır. Eş adları, “dört köşe hastalığı, four corner disease” ve “Sin nombre”dir.

Hantavirüs Etkeninin Etiyolojisi

Etken 1987’de Bunyaviridae ailesinin Hantavirüs cinsine yerleştirilmiştir. Çeşitli küçük kemiriciler farklı Hantavirüsler için rezervuar rolü oynarlar ve insandaki enfeksiyonlar için kaynak oluştururlar. Hantavirüslerde tip özgüllüğü ve cins benzerliği uzun ortak bir evrimden kaynaklandığını düşündürecek kadar kesinlikle çeşitli omurgalıların taksonomik sınıflandırmasına uygunluk gösterir. Hantaan, Seoul ve Dobrava virüslerinin Murinae (fare) ailesinin üyeleri ile birliktelikleri olup üçü birbirleriyle yakınlık gösterirler; benzer hastalıklara neden olurlar. Hantavirüs akciğer sendromunun (HAS) tüm etkenleri için Sigmodontinae (sıçan) ailesinin bireyleri konak rolü oynarlar; bu virüsler sekans homolojileri nedeniyle Murinae ailesinin virüslerinin da olduğu gibi birbirlerine yakındırlar. Puumala, ProspectHill ve Tula virüsleri için Arvicolinae ailesinin bireyleri konak hayvanlardır; bu virüsler da özel bir genetik grup oluştururlar. Laguna-negra virüsünün konak hayvanı olan Calomys laucha, bir Arenavirus olan Junin virüsünün da konağıdır.

Ekolojik nedenlerden dolayı Hantavirüsler ve Arenavirüsler birlikte Robovirüsler (rodent-borne viruses, kemiricilerle bulaşan virüsler) olarak adlandırılırlar. Konağı Apadımus agrarius (tarla faresi) olan Hantaan virusu türün prototipidir ve Kore hemorajik humması etkenidir. Seoul virüsü’nün konağı olan hayvanlar Rattus rattus ve R. norvegicus olup bu virüs daha hafif seyreden KHH şehir tipinde etkendir; bu hastalık daha çok liman şehirlerinde olmak üzere dünyada yaygındır. Puumala virüsün konağı olan fare, Chlethrionomys glareolus olup, virüs kuzey Avrupa’da görülür ve epidemik nefropati (NE, nephropathia epidemica), belki de nefrit (feldnephrit) etkenidir. “Sin nombre virüsü” 1993 de “Hantavirüs akciğer sendromu” etkeni olarak tanımlanmıştır ve Perimyscus maniculatus (geyik faresi ya da çizgili fare), kısmen de Sigmoden türü sıçanlar (pamuk sıçanlar) tarafından insanlara bulaştırılır. Diğer bazı hayvanlarda, aynı hastalığı yapan Sin nombre virüslerinin varyantları bulunur pamuk faresinde (Sigmodon hispidus) “Black Creek Kanalı virüsü” ve pirinç faresinde (Oligoryzomys palustris) Bayou virüsü, Belgrad şehrinde izole edilmiş olan ve konağı Apodemus flavicollis (sarı boyunlu fare) olan Dobravirus, Hantaanvirusuna yakındır. Rezervuarı Microtus pennsyivanicus olan Amerikan Prospect-Hill virüsü Puumalavirüsüne benzer ve insanda subklinik enfeksiyonlar oluşturur. Rezervuarı Bandicota indicus olan Thai suşu, Seoul virusu ile yakın ilişkilidir.

Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri

Hantavirüsler ile oluşan vakaları, ilk kez 30’lu yıllarda Amur havzasında ve Mançurya’da bildirilmiş ve virüs hastalığı olarak tanımlanmıştır. Kore harpleri sırasında Amerikan birlikleri arasında çok sayıda ve ölüm oranı % 30’u bulan vaka bildirilmiştir. Aynı sürede hastalık Japonya’da ve “epidemik nefropati“ olarak Skandinavya’da kayıtlara geçmiştir. Serolojik bulgulara ve klinik belirtilere dayanılarak Hantavirüs hastalıklarının Balkan ülkelerinde, İskoçya’da, Fransa’da, Yunanistan’da ve Almanya’da bulunduğu düşünülmektedir. Bosna-Hersek’de Hantaan virüse benzer bir virüs olan ve Hantaan virüsünün kine benzer ağır bir hastalık yapan Dobrava virüsü izole edilmiştir.

Seoul virusunun büyük olasılıkla gemi fareleri tarafından liman şehirlerine diğer ülkelerden getirildiği ve de hayvan deneyleci yapılan yerlere laboratuvar fareleri tarafından başka yerlerden getirildiği bildirilmiştir,

Çeşitli Hantavirüs türlerinin rezervuar hayvanlarla birlikteliği çok yakın olup hayvanın türü virüs türlerini ve virüsün yayılımını belirler. İnsan enfeksiyonları, konak hayvanların çok fazla üremesini izleyerek çıkartılarının insanlarla ya da besinlerle temasa gelmesiyle gerçekleşir. NE ve KHH için karakteristik olan, insanda hastalıkların mevsimsel, ilkyazda (Haziran’da en fazla) ve sonbaharda (Kasım’da en fazla) oluşudur. Sibirya’da açık havada çeşitli etkinliklerde bulunanlar (kırsal alanda, ormanda çalışanlar, balıkçılar, sporcular, askerler), enfekte olurlar; temas en fazla nemli kırsal alanda ve su birikintilerinde olur. Çin’de yılda 100.000 Hantavirüs vakasının bulunduğu saptanmıştır (Seoul ve Hantaan). İsveç’te hiperendemik bölgelerde. Puumalavirus ile enfekte olanların oranı 72 10 olarak bildirilmiştir. Yılda 100.000 kişide 30 vaka kaydedilmiş, bunların 1:10’unda klinik belirtiler saptanmıştır.

Almanya’dan, bugüne dek, Puumalavirusa benzeyen tek bir virüs izole edildiği bildirilmiştir. Serolojik deneylerle, birkaç vakada da PCR ile, 400’den fazla yeni Hantavirüs enfeksiyonu saptanmıştır. Vakaların çoğunluğu Eifel, Wesrbbergland ve Franken’dan kaynaklanmıştır. Batı Almanya’da Puumalavirusa karşı antikor titre prevalensi % 1.85 kadardır; bu oran, Doğu Almanya’da % 1.2’dir. Serolojik araştırmalara dayanarak, Almanya’nın doğusunda sadece Puumala virüsü değil, Hantaanvirus benzeri bir virüsün yanı sıra olasılıkla Dobrava virüsü da bulunmaktadır.

Kısa süre önce Almanya’da Hantavirüs akciğer sendromu, ilk kez, Detmold’lu, bir fabrikada çalışan iki kadında görülmüştür; şimdiye dek elde edilen bilgilere göre etken Amerikan virüslarından birisine değil Puumala serotipine yakınlık göstermektedir.

HAS (Hantavirüs akciğer sendromu) vakaları arasında kadınların sayısı erkeklerden fazladır. El Nino hava olaylarına bağlı olarak kemiricilerin ABD’nin batısında ve Güney Amerika’da çok fazla çoğalması sonucunda, Sin Nombre virusu insanlara kolayca bulaşabilmiştir. Özellikle hafif yapılı evler ve hafta sonu gidilen evlerde Sin Nombre virüsünün konak hayvanı olan Perimyscus maniculatus enfestasyonu yerleşmektedir.

Japonya, Kore, Rusya ve Belçika’da bilim adamları ve hayvan bakıcıları belirgin olmayan enfestasyonu bulunan laboratuvar sıçanları ile çalışmaları sırasında enfekte olabilirler. Kore’de Hantavirüsler kuşlarda ve yarasalarda da bulunmuştur, insandaki hastalık için bunun anlamı bilinmemektedir.

Hantavirüslerin Neden Olduğu Hastalıklarda Bulaşma

İnsanlar, fare çıkartıları ile kirlenmiş sularla veya aerosol ile enfekte olurlar.

Enfeksiyon risklerine ilişkin tipik anamnez cevapları arasında farelerin bulunduğu, çıkartıları ile kirlenmiş yerlerde çalışmak, uzun süre kalmak, kemiricilerin kirlettiği yerlerde korunmasız çalışmak (çiftçilik, madencilik, kampçılık), yiyecek ve sigaraları, örneğin balık tutarken veya golf oynarken nemli otlar arasında saklamak sayılabilir.

Nozokomiyal ve diğer insandan-insana bulaşmalara ender rastlanır. Güney Arjantin’de Andes virüsü ile oluşan bir salgında bir Hantavirus enfeksiyonunun insandan insana bulaştığı, ilk kez, bildirilmiştir; bu salgında dört bileşenli enfeksiyon zinciri gözlenmiştir.

Japonya, Kore, Rusya ve Belçika’daki birçok laboratuvar enfeksiyonunda tarla faresi ve diğer bazı fareler ya da çoğu kez Wistar sıçanlar enfeksiyon kaynağı olarak belirlenmiştir.

Kemiricilere yerleşen ve yerleştiği hayvan ölünce onu terk eden akarlar, Hantavirüs ile enfekte olmuş olabilirler; bu durum 30’lu yıllarda insan deneyleriyle kanıtlanmıştır. Enfekte akarların kemiriciler arasında ve kemiricilerden insana Hantavirüs bulaşmasında rol oynayabileceği, bugün genellikle kabul edilmemektedir.

Klinik Belirtiler

Kore hemorajik humması (KHH) ve Böbrek sendromlu hemorajik humma (BSHH)

Kuluçka devri KHH için 2-3 haftadır (5-35 gün).

Hastalık, aniden, 3-6 gün sürecek ateşle başlar; iştah kaybı, bulantı ve kusma şikayetleri vardır. Belirgin konjunktiva inflamasyonu, yüz, boyun ve göğüste kırmızılık gözlenir. Hemorajik diyatez, koltuk altında, yüz ve boyunda ve yumuşak damakta peteşiler kendisini belli eder; konjunktivit hemorajik hal alır. Bu aşamayı şoka kadar ilerleyebilen kan basıncı düşmesi izler. Ölümle sonlanan vakaların üçte birinde geri dönmeyen şok tablosu vardır. Peteşiler artar. Hafif hematüri ve proteinüri saptanabilir. Hastalar, bel ağrısından şikayet ederler. Hastalığın 3.-7. gününden sonra hastada oligüri yerleşir, kan basıncı yükselir, hemorajik diyatez artar; epistaksis ve de intraserebral, gastrointestinal, ürogenital kanamalar oluşur. Böbrek işlevleri yetersizdir ve diyalizle kompanse edilmesi gerekir.

Ağır vakalarda, MSS tutulmasına ait belirtiler vardır. Akciğer ödemi gelişebilir. Ölümle sonlanan tabloda, hasta, çoğu kez, oligüri veya akciğer ödemi esnasında kaybedilir, Oligüri aşamasının sonunda böbrek tubulilerinin konsantrasyon yapmasındaki yetersizlik sonucunda diürez artar; bu esnada tipik komplikasyon olarak elektrolit dengesi bozulur ve ikincil enfeksiyonlar ortaya çıkar. Nekahat devri, aylar sürebilirse de, çoğu kez, tam iyileşme ile sonlanır. KHH letalitesi 7/25 kadardır, fakat 7030 olduğu durumlar da bildirilmiştir.

Epidemik Nefropati (EN)

Nephropathia epidemica (NE), KHH’nın hafif seyirli değişik bir şeklidir (varyant); bunda hemorajik belirtiler yoktur. Güney doğu Asya’da KHH’nın şehir tipine benzeyen bir tablodur, enfekte sıçanlarla temas sonucu bulaşma olur.

Hantavirüs Akciğer Sendromu

Hantavirüs akciğer sendromunda (HAS) kuluçka devri 14-21 gün olarak bildirilmiştir. Yüksek ateş, titreme, ağır halsizlik, kas ağrıları, bulantı, kusma, ishal ve baş ağrısı sık görülen başlangıç belirtilerdir. Ayrıca, solunum güçlüğü, baş dönmesi, eklem ağrıları, terleme, sırt ağrısı, retrosternal ağrı ve bazen rinit ve farinjit bulunabilir. Vakaların yarısından fazlasında pnömoni tanısı konur ya da akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS); bazen de sepsis, piyelonefrit tanısı akla gelir. En önemli laboratuvar bulguları olarak hipoksi, lökositoz (10000 den fazla hücre), hemokonsantrasyon (% 50’nin üstünde hematokrit), trombositopeni, uzamış protrombin zamanı, enzim etkinliklerinde artma (LDH, SGPT) saptanır. Geri dönebilen kapiller hasarı, genel ödeme yol açar. Proteinden zengin bir akciğer ödemi hızla gelişir; % 80 plazma proteini konsantrasyonu vardır.

Şimdiye dek incelenen 92 hastada letalite % 62 olarak saptanmıştır. Beş gebede (13. ve 29. haftalar arasında) HPS hastalığı bildirilmiştir; kadınların biri ve fetüslerden ikisi ölmüştür; prenatal enfeksiyon bulunmayan üç çocuk sağlıklı doğmuştur. Yaşayan üç çocuğun plasentalarında ve iki fetüsün organlarında virüs enfeksiyonu belirtileri bulunmamıştır.

Etken rezervuarı olan fare türlerindeki doğal ve deneysel enfeksiyonlar, hastalık belirtisi göstermeyen bu hayvanlarda virüsün sürekliliği (persistans) ve virüsün çıkartılarla atılması ile sonlanır. Hantavirüs ile enfekte olmuş Wistar sıçanlarda klinik belirti görülmez.

Hantavirüs Tanı

Böbrek yetmezliği, ödem ve hemorajik diyatez de bulunan ateşli bir hastalıkta kesin olmayan KHH ve EN tanısı konmalıdır.

Bu tanıda epidemiyolojik durum ve kemiricilerle olası temas dikkate alınır. Yüksek ateşli bir hastalıkta akciğerde gölgeler ve solunum yetmezliği olduğunda HAS kuşkusu uyanmalıdır. Laboratuvar tanısı ve patogenezde diğer etiyolojilere bağlı hemorajik hummaların aksine hastalığın başlangıcında serumdaki nötralizan antikorların bulunması olasıdır; böyle antikorlar Arenavirus ve Filovirus enfeksiyonlarında nekahat devrinin başlangıcında artmaya başlar. Hantavirüs enfeksiyonlarında virüsün izolasyon şansı azdır, Virüs, virüsün nukleokapsid proteinini hedefleyen RT-PCR deneyi ile araştırılabilir. HAS vakalarında, dondurulmuş serumda Hantavirüs RNA’sı aranır. İvegen vakanın tanısında, PCR’ın hiç rolü yoktur. Özel İgM antikorunun saptanması için uygun yöntem İgM capture ELISA deneyidir. En iyisi, deneyde rekombinan bir nukleokapsid antijen kullanmaktır; bu antijenden Westernblot için de yararlanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Hemorajik diyatez, şok ve böbrek yetmezliği bulunan yüksek ateşli bir hastada meningokok sepsisi, leptospiroz, borelyoz (B. recurrentis) da düşünülmelidir. Hem bakteri hem de Hantavirüs enfeksiyonlarında bulunan sola kaymış yüksek lökositoz ayırıcı tanıda yanıltıcı olabilir. Epidemik nefropati, klinik olarak, psödoileus bulunan akut abdomen ile karışabilir. Bir vakada apandisit düşünülerek laparotomi yapılmış ve devamlı kanama olunca laparotomi yinelenmiştir. İdrarla çıkarılan bir maddenin retansiyonunun saptanması, doğru tanıya götüren yol olmuştur. Diğer bir vakada, perfore kolesistitli ve böbrek yetmezliği bulunan hastaya yanlış olarak Hantavirus enfeksiyonu tanısı konmuştur.

Epidemiyolojik özelliklere göre, virüslerin etken olduğu hemorajik hummalar (Sarı humma, Kırım-Kongo hemorajik humması, Marburg, Ebola, Lassa humması ve diğer Arenaviruslar) ve sıtma da ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

HAS vakasında, pnömoni ve akciğer ödemi ile seyreden ve akut solunum zorluğu sendromuna (ARDS) yol açan tüm ateşli hastalık durumlarına ayırıcı tanıda dikkat edilmelidir. Diğer virüs hemorajik humması (VHH) etkenlerinin ve grip, O humması,ornitoz, mikoplazma enfeksiyonları ve lejyonellozun yanı sıra SARS da ayırıcı tanıda yer alacaklar arasındadır. Yüksek lökositoz da HAS vakasında yanlış olarak bakteri enfeksiyonunu düşündürebilir.

Hantavirüs Etkenine Sahip Hastalıklarda Tedavi Nasıl Yapılmalıdır?

Sağaltım için mutlaka Hekim’inize başvurun. Burada yazılan tedaviler bilgi amaçlıdır. Burada verilen bilgilerle tedavi edilmeye çalışılan hastanın oluşabilecek olumsuz tüm sonuçlar için hiçbir sorumlukluk kabul edilmez.

Özgül tedavi olarak ribavirin (4 g/gün başlangıç, sonra 16 mg/kg, 6 saatte bir 1.v. ya da perfüzyonla) tedaviye erken başlandığı takdirde hastalığın gidişini olumlu etkileyebilir. Etkinliği üzerine sistematik çalışmalar, bugüne kadar, yapılmamıştır. Virüse özel hiperimmunglobulin verilişi yararsızdır; çünkü, kural olarak, belirtiler ortaya çıktığında antiviral antikorlar mevcuttur.

Dolaşım ve böbrek fonksiyonlarını destekleyici tedavi gereklidir. Özellikle hipotansiyondan oligürili devreye geçişte dikkatli olunmalıdır; çünkü, bu sırada şok tedavisi, öldürücü akciğer ödemine neden olabilir.

Ağır hastalık durumunda, aşırı kapiller geçirgenliğe bağlı plazma kayıplarını kontrol etmek için erken diyalize başvurulmalıdır; pollüri aşamasında elektrolit dengesinin sağlanması ve ikincil infeksiyonların önlenmesi önemlidir.

Kural olarak, durumları genellikle kritik olduğu için, tanı aşamasındaki hemorajik hummalı hastaların izolasyon olanakları bulunan bir hastaneye nakledilmeleri önerilmez. Böyle hastaların bakımının bulundukları yerde deneyimli personel tarafından üstlenilmesi daha iyidir. Bu personel ve diğer hastalar için, emniyet bakımından, bilinen belirli önlemler alınmalıdır.

Korunma

Enfeksiyon tehlikesi bulunan yerlerde kalanların kişisel hijyen kontrol kurallarına uymaları önemlidir.

Nozokomiyal enfeksiyonlar olasılığından dolayı hastalar ve hasta olduğundan kuşku duyulanlar negatif basınçlı odalarda tutulmalıdırlar. Hayvan deneyleri yapılan laboratuvarlarda çalışmalar büyük dikkat gerektirir; çünkü subklinik olarak enfekte hayvanlardan aerosoller vasıtasıyla ortama çabuk yayılan virüsler insanları enfekte edebilir

Farelerle yapılan savaş, koruyucu olarak etkilidir; insanlardaki enfeksiyonlar, rezervuar kemiricilerin sayısı ile yakından ilişkilidir.

Aktif bağışıklık sağlayacak bir aşı yoktur.

Zorunlu bildirim (ihbar) yapılması gereken hastalıklardandır.

Kaynaklar

• Avsic-Zupanc, T., A. Toney, K, Anderson et al.: Genetic and antigenic properties of Dobrava virus: a unigue member of the Hantavirus genus, family Bunyaviridae. J. Gen. Virol 76, 2801-2808. 1995.
• Chu. Y.K.,C. Rossi, J.W. Leduc et al.: Serological relationships among viruses in the Hantavirus genus, family Bunyaviridae. Virology. 198, 196-204. 1994.
• Colby, T.V., S.R. Zaki, R.M. Feddersen, K.B. Nolte. Hantavirus pulmonary syndrome is distinguishable from acute interstitial pneumonia. Arch. Pathol. Lab. Med. 124, 14631466, 2000.
• Drebot, M.A., H. Artsob. D. Werker: Hantavirus pulmonary syndrome in Canada, 1989-1999. Can. Commun. Dis. Rep. 26, 65-69, 2000.
• Jones, A: Setting a trap for hantavirus. Nursing. 30, 20, 2000.
• Glass, G.E., J.e. Cheek, J.A. Patzet al.: Using remotely sensed data to identify areas at risk for hantavirus pulmonary syndrome. Emerg. Infect. Dis. 6, 238-247, 2000.
• Markotic, A:Human-to-human transmission of hantaviruses. Lancet 350, 596, 1997.
• McCaughey C. Hart CA. Hantaviruses. J. Med. Microbiol. 49, 587-599, 2000.
• Nichol, S5.T., C.F. Spiropoulou, S. Morzunov et al.: Genetic identification of hanlavirus associated with an outbreak of acute respiralory illness. Science 262, 914-917, 1993.
• Nichol, S.: Bunyaviruses. In: Knipe, D.M., PM. Howley, D.E. Griffin (eds.) Fields Virology, 1603-1634, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 4th ed., 2001.
• Ramos, M.M,, B. Hjelle, G.D. Overturf: Sin nombre hantavirus disease in a ten-yearold boy and his mother. Pediatr. Infect. Dis. 1. 19, 248-250, 2000.
• Rhodes, L.V., C. Huang, AJ. Sanchez et al. Hantavirus pulmonary syndrome associated with monongahela virus, Pennsylvania. Emerg. infect. Dis. 6, 616-621, 2000.
• Schmaljohn, C.S., J.W. Hooper: Bunyaviridae: The viruses and their Replication. In: Knipe, D.M., PM. Howley, D.E. Griffin (eds.) Fields Virology, 1581-1602, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 4th ed., 2001.
• Schmaljohn, C., B. Hjelle: Hantaviruses: a global disease problem. emerg. Infect. Dis. 3, 05.104 1997.
• schmaljohn, C.S., H.W. Lee, J.M. Dairymple: Detection of hantaviruses with RNA probes generated from recombinant DNA. Arch. Virol, 95, 291-301. 1987.
• Schmaljohn, C.S., J.M. Dalrymple: Analysis of Hantaan virus RNA: evidence for a new genus of bunyaviridae. Virology 131, 482-491, 1983.
• Sibold, C., R. Ulrich, M. Labuda et al.: Dobrava hantavirus c auses hemorrhagic fever with renal syndrome in central Europe and is carred by two different Apodemus mice species. J. Med. Virol. 63, 158-167, 2001.
• Stuhlfauth, K.: Bericht über ein neues schlammfieberâhnliches Krankheitsbild bei deutschen Truppen in Lappland. Dtsch. Med. Wscht. 69, 439-443, 1943.
• Terajima, M., J.D. Hendershot, H. Kariwa et al.: High levels of viremia in patients with the Hantavirus pulmonary syndrome. J. Infect. Dis. 180, 2030-2034, 1999.
• Van Loock, E., )J. Thomas, J. Clement et al.: A case-control study after a hantavirus infection outbrcak in the south of Belgium: who is al risk? Clin. Infect. Dis. 28, 834-839, 1999.
• Verity, R., E. Prasad, K, Grimsrud et al.: Hantavirus pulmonary syndrome in Northern Alberta, Canada; clinical and Laboratory findings for 19 cases. Clin. Infect. Dis. 31, 94296, 2000.
• Vincent, M.J., E. Ouiroz, F. Gracia et al.: Hantavirus pulmonary syndrome in Panama: Identification of novel hantaviruses and their likely reservoirs. Virology 277, 14-19, 2000.
• Welis, R.M., S.S. Estani, Z.E. Yadon et al.: An unusual hantavirus outbreak in southem Argentina: person-to-person transmission? Emerg. Inf. Dis, 3. 171-174, 1997.
• Wichmann, D., W. Slenczka, P. Alter et al.: Hemorrhagic fever with renal syndrome: diagnostic problems with a known disease. J. Clin. Microbiol. 39, 3414-3416, 2001.
• WHO: Hantavirus in the Americas: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 1999.
• Zoonosis: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans 96-101.