SARS ‘ın etkeni olan ve kısa zaman öncesine kadar Coronavirusların zoonotik önemine ilişkin hiçbir şey yazılmamıştır. Özellikle şu an günümüzde hala etkinliğini sürdüren Covid 19 pandemisine kadar bu denli önemi bilinmemekteydi. Buna karşın, bu ailede hayvanlar ve insanlar için patojen olan hastalık etkenleri yer almaktadır. Zoonotik potansiyellerinin kanıtı olarak bu virusların deneysel koşullarda konak değiştirebilmeleri gösterilmiştir; ancak bu özellik doğada gözlenmemiştir. Daha önce bilinmeyen bir insan hastalığı olan ağır akut solunum yolları sendromunun (SARS) ve Covid 19 ‘un ortaya çıkması ve etkenin bir Coronavirus olduğunun saptanması yeni bir zoonozu düşündürmüştür.
Coronoviruslerin Özellikleri
Coronaviridae ailesinin üyeleri zarflı, yuvarlak ve 100-120 nm çaplı, yuvarlak partiküllerdir; rüzgar değirmeni kanatlarına benzeyen tipik yüzey oluşumları negatif kontrastlı preparasyonlarda görülür. Bu çıkıntılar reseptör bağlayan S proteininden oluşurlar ve partikülün kesin tanısına olanak verirler. Helikal nukleokapsid, pozitif polariteli tek iplikçikli RNA içerir. Coronaviruslar 27-32 kb’lık boyutlarıyla en büyük RNA viruslarıdır. Virus RNA’sının polimeraz geni 5 ‘ucunda yer alır ve bir hücrenin infeksiyonundan hemen sonra doğrudan genom tarafından translasyonu yapılır. Bunu izleyen komplementer RNA sentezi, farklı uzunlukta olan ve 5’ucunda ortak başlangıç sekansı içeren toplam 7 koterminal mRNA türünün bir cümlesi için kalıbı sağlar.
Coronavirus genomu, yapısal olmayan proteinlerin yanısıra şu yapısal proteinleri de kodlar: N (nukleokapsid, fosfoprotein), M (membran-glikoproteini), S (yüzey çıkıntıları-reseptör bağlayan glikoproteini), HE (hemaglütinin/ esteraz glikoproteini). Bunlardan sonuncusu, sadece 2 Antijen grubundaki bazı viruslarda ve 3 antijen grupları hindi Coronavirusunda bulunur. İşlev bakımından Influenza C viruslarının HE glikoproteini ile aynıdır.
Bugüne dek bilinen Coronaviruslar, 1, 2 ve 3 olarak antijen gruplarına ayrılmıştır. HCo virusu 229 E (İnsan Coronavirusu 229 E) grup 1 içinde yer alır. Bu grubun diğer üyeleri TGEV (domuzların bulaşıcı gastroenteriti), PRCoV (domuz Coronavirusu), CCoV (Köpek Coronavirusu), FECoV (Kedi Coronavirusu) ve FIPV (feline kedilerin infeksiyöz pnömoni virusu) ve de tavşan patojeni olan RbCoV ‘dir.
İkinci insan patojeni Coronavirus olan HcoV-OC43, II. Grupta bulunmaktadır. MHV (fare hepatiti virusu), SDAV (sıçanlar), HEV (domuz), BCoV (sığırlar) ve de TCoV 8 (hindi) de bu gruba aittirler. Grup 3, tavuklarda infeksiyöz bursit etkeni olan IBV ve hindide bulunan bir virus olan TCoV ‘yi içerir.
Coronavirusların patojen etki spektrumu genellikle solunum ve sindirim sistemi hastalıklarını kapsar. Son zamanda meydana gelen Covid 19 pandemisinde farklı sistemlere de yayıldığı iddaa edilmektedir. İnsan patojeni olan Coronaviruslardan HCoV-229 E ve HCoV-OC43, solunum yolları hastalıklarının önemli etkenleridir; sık rastlanan solunum yolu infeksiyonlarının (soğuk algınlığı) %30’undan sorumlu tutulurlar.
SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)
Ağır akut solunum sendromu (SARS) 2003 Şubatında Carlo Urbani tarafından yeni bir hastalık olarak bildirilmiştir bir hastalıktır. Hanoi ve Hong Kong’da atipik pnömoni ve olağandışı belirtilerle seyreden vakalara rastlanmıştır. Bu vakalardan insan İnfluenza A virusu veya zoonotik önemi olan İnfluenza virusları ya da ağır solunum infeksiyonları yapan diğer etkenler izole edilememiştir. Geriye dönük yapılan araştırmaların sonucunda, Kasım 2002 ‘den beri Güney Çin’deki Guangdong (Kanton) eyaletinde aynı hastalığın bulunduğu saptanmıştır.
SARS Hastalığının Etiyolojisi
Yeni enfeksiyon hastalığının etkeni olarak şimdiye kadar bilinmeyen bir Coronavirus (geçici olarak SARS-Coronavirus) saptanmıştır. Etken virüs hastadan alınan boğaz salgısı, bronş lavajı veya dışkının ekildiği hücre kültürlerinde izole edilmiştir. Genetik araştırmaların sonuçları, yakınlık incelemesiyle, virüsün antijen gruplarından 2 ve 3 arasında yer aldığını göstermiştir. Bilinen Coronaviridae üyeleri ile gelişim ilişkisi konusunda karar vermek için daha zaman çok erkendir. Metapnömoviruslar ile klamidyaların sık rastlanan ortak enfeksiyonlarının bu farklı mikroorganizmaların patojenliklerine ilişkin hiçbir anlamı yoktur.
Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri
SARS vakaları, ilk kez Hanoi ve Hong Kong’da bulunmuştur. Etken, seyahat edenler aracılığıyla, oradan tüm dünyaya yayılmış ve Tayvan, Singapur, Tayland, Kanada, ABD ve İrlanda, Fransa ve Almanya’da varlığı saptanmıştır. Yeni hastalığın, Kanton’da SARS hastalarını tedavi eden Çinli bir hekim tarafından Hong Kong’a götürüldüğü anlaşılmıştır. Retrospektif araştırmalarla Çin’de SARS vakalarının en az 2002 Kasım ayından beri bulunduğu anlaşılmıştır. Dünya çapında WHO istatistikleri, toplam 32 ülkede 8098 SARS vakası olduğunu göstermektedir. Bu hastalardan 774’ü ölmüştür. Letalite % 9.6’dır. Yaşlılarda %50’yi bulmaktadır.
Ağır Akut Solunum Sendromu Hastalığı Nasıl Bulaşır?
Etkenin çoğaldığı kaynağın saptandığı tüm vakalarda SARS etkeninin insandan insana bulaştığı anlaşılmıştır. Bu, kaynak olan bir hayvana şimdiye dek rastlanmadığı anlamına gelmektedir. SARS, sıklıkla, hastane enfeksiyonuyla bulaşabilmektedir; hastaların %30’u hekim ve yardımcı hastane çalışanlarından oluşmaktadır. Buna karşın, bu rakamların hastalığın henüz bilinmediği personel için özel korunma önlemleri alınmadığı bir zamana ait olduğu vurgulanmalıdır. Diğer vakalarda virüsün yayılması bir otelin bir katında ve bir apartmanda olmuştur. Bir “süper yayılma” kavramından söz edilebilir ve bazı kişilerin virüsün yayılmasında belirgin şekilde daha etkin olduğu düşünülebilir. Virüsün uluslar arası yayılımında, kısmen hastalara bakan ve sonra seyahatleri kısıtlamayan hekimler sorumludur.
SARS virüsünün sadece solunum yolu salgılarıyla değil aynı zamanda dışkı ile çevreye saçıldığı iyi bilinmektedir. Virüsün indirekt örneğin kontamine tükürük veya tuvaletlerden bulaşmasının olası epidemiyolojik önemi şimdiye dek kanıtlanamamıştır. Sadece genel ve kişisel hijyen kurallarının uygulanması ve karantina önlemlerinin alınması hastanelerde infeksiyonun yayılmasını önlemek için yeterlidir. SARS yayılmasında gripte olduğu gibi, mevsimsel iklim öğelerinin etkili olup olmadığı, henüz, bilinmemektedir. 2003 yaz aylarında Singapur ve Taipeh’de iki sporadik SARS vakası görülmüştür. Her iki vakanın da dikkatsizlikle oluşan laboratuvar infeksiyonları olduğu saptanmıştır.
Çin’de lezzet verici olarak kullanılan misk kedisinden (Viverinae) şimdiye dek SARS etkeni ile büyük yakınlığı olan bir virüsün 10 suşu izole edilmiştir.
2004 Ocak ayında güney Çin’de Guangdong eyaletinde SARS kuşkulu bir hastalığa rastlanmıştır. Hastanın kesinlikle misk kedisi eti yediği anlaşılmıştır. Bu vakadan kaynaklanan bir ikincisi olmamıştır.
SARS etkeninin avian Coronaviruslar ile yakın akrabalığı da bilinmektedir.
Hastalık Tablosu
Kuluçka devri ortalama 7 (4-12) gündür. Hastalığın gidişi hafiften, solunum yetmezliği gelişen ağır pnömoniye kadar değişebilir. Tüm hastalarda, hastaneye gelmeden günler önce başlayan 38 C’den yüksek ateş ve bitkinlik vardır. Hastaneye yatışta şu belirtiler kaydedilir. Öksürük (%75), kas ağrıları (%45), solunum güçlüğü (%40) ve hipoksi. Bulantı, kusma, iştahsızlık ve ishal hastaların %30’unda gözlenir ve barsak epitelinin dökülmesinden ileri gelir. Ateş 3 haftaya kadar sürebilir; sonradan yine yükselebilir. Hastaların %20’sinde baş ağrısı şikayeti vardır. Ağır solunum hastalığı olan vakalar, röntgen filminde atipik pnömoni görünümü ve solunum zorluğu sendromu ile özellik kazanırlar. Otopside, pnömoni intiltrasyonu ve eksuda ve de alveol hücreleri nekrozu, daha sonra da fibroz gözlenir.
En ağır hastalık gidişi ve ölüm vakalarının çoğu, 40 yaşın üstündeki bireylerde ve diyabet veya nefrit gibi süregen hastalıkları olanlarda görülür; söz konusu olanlar, letalite oranının değişmesinde çok etkilidir. Altta yatan hastalığı bulunmayan çocuklarda, ağır hastalık tablosu görülmez. Klinik olarak belirtisiz enfeksiyonların sıklık derecesi hakkında tahminde bulunulamaz.
İlk görüş, insandan insana çok sayıda pasaj sonucu virüsün virulansının azalmış olmasıdır. Taburcu edilen bazı yaşlı hastalar, yeni sorunları nedeniyle yeniden hastaneye yatmak zorunda kalırlar.
Bulgulara göre SARS ‘da tavukların infeksiyöz bursit hastalığında olduğu gibi, etkin lenfositleri de infekte eder ve parçalar. Lenfatik dokuda B ve T hücrelerinin azaldığı saptanır. MSS’nin hastalığa katıldığının ilk işaretleri de fark edilir.
SARS Hastalığın Tanısı
İzole SARS vakaları, özellikle kış aylarındakiler ve hafif olanlar, dikkatlerden kaçabilir. Bir salgın sırasında özellikle solunum yolları hastalığının ağır gidişi kuşku uyandırabilir. SARS virüsü, insan, maymun veya fareden hazırlanan hücre kültürlerinde üretilerek izole edilebilir. Ekimden birkaç gün sonra hücrelerde sitopatik etki gözlenir. Etken, ya doğrudan klinik muayene maddelerinde ya da hücre kültüründe RT-PCR deneyi ile aranabilir. Serolojik tanı için uygun teknikler, Western blot ve indirekt fluoresan antikor teknikleridir.
Ayırıcı Tanı
Hafif gidişli hastalıkta diğer solunum yolu hastalıkları akla gelir. Ağır ve en ağır tablolarda tüm atipik pnömoni etkenleri, örneğin İnfluenza virusları, Adenoviruslar, Mikoplazmalar, Klamidyalar, Coxiella vr. Legionella bakterileri düşünülmelidir.
SARS’da görülen enterit de diğer birçok solunum yolu infeksiyonlarında ve atipik pnömoni vakalarında görülmektedir.
SARS Nasıl Tedavi Edilir?
Sağaltım için mutlaka Hekim ‘inize başvurun. Burada yazılan tedaviler bilgi amaçlıdır. Burada verilen bilgilerle tedavi edilmeye çalışılan hastanın oluşabilecek olumsuz tüm sonuçlar için hiçbir sorumlukluk kabul edilmez.
SARS etkenine karşı özel bir antiviral tedavi yoktur. Destek tedavi uygulanır ve öncelikle ağır solunum zorluğu giderilmeye çalışılır. Klinikte bulunan vakaların %50’den fazlası oksijen verilmesini gerektirir. Ağır gidiş tablolarda, bazı vakalarda, kortizon uygulanması iyi sonuç verebilir.
Korunma
Günümüzde SARS Coronavirus için bir aşı yoktur. Birincil enfeksiyon kaynağı saptanamadığı için virüsün hastane personeline ve de aile bireylerine bulaşmasını önleyecek önlemler alınır.
“Barrier nursing” olarak bilinen teknikler kullanılarak enfeksiyon zinciri kırılabilir. Misk kedisinden bulaşma olabileceği kesinleştiğinde SARS da Ebola ve Lassa hummaları gibi ölü hayvanların besin olarak kullanılmasıyla bulaşan zoonozlara dahil edilecektir.
Kaynaklar