Q humması (Q : Query : Soru işareti; başlangıçta bilinmeyen etiyoloji ve patagonezi nedeniyle); tüm dünyada görülen, zorunlu bir intrasellüler bakteri olan Coxiella burnetii ’nin etkeni olduğu sistemik bir riketsiya ve zoonoz bir hastalıktır.
Q Fever Hastalığının Etiyolojisi
Etken; küçük, gram negatif, hareketsiz, şekli ovalden çomağa kadar değişebilen pleomorf bir bakteridir. Bakterinin S (Dönem 1) ve R (Dönem 2) şekilleri bulunmaktadır. Konak hücrelerinin fagolizozomlarının asit ortamında çok infeksiyöz ve virülan olan, ekstrasellüler “small cell variants” (SCV) ’larından “large cell variants” (LCV) oluşur; LCV bölünerek tekrar SCV şekline dönüşür. “Large cell variants” dan aşırı dirençli, endosporlara benzer kalıcı şekiller oluşabilir. Moleküler biyolojik incelemelere (16rRNA gen analizi) göre, Coxiella Proteobakterilerin y-altgrubunda, Rickettsia ise a1-alt grubunda yer almaktadır.
Coxiella, bakterileri, şu belirli özellikleri ile Rickettsia ’lardan ayrılır: fagolizozomlar içinde pH 4.5 ’te zorunlu intrasellüler üreme; dönem değiştirme; tüm diğer rikestiyalardan farklı olarak kimyasal ve fiziksel etkenlere karşı yüksek direnç gösterme; yabanıl hayvanlar arasında kenelerin aracılık ettiği yaşam döngüsü ve bu hayvanlardan evcil hayvanlara bulaşma, ancak insanda genellikle aerojen enfeksiyon oluşturma.
Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri
Coxiella burnetii tüm dünyada görülüp (istisna: Yeni Zelanda) kene, kemirici, yabanıl hayvanlar, kuş, ev hayvanlarının çoğu ve insan da olmak üzere geniş bir konak yelpazesine sahiptir.
Etken, kırktan fazla kene türünü Almanya’da başta Dermacentor marginatus olmak üzere infekte edip çok iyi bir üreme gösterir ve kene yavrularına transovaryal olarak geçer. Söz konusu keneler, başta kemiriciler ve yabanıl hayvanlar olmak üzere, doğada yaşayan omurgalı hayvanlar ile birlikte doğal odaklar oluştururlar. Kene dışkısında çok sayıda etken bulunur (10 üzeri 10 infeksiyöz ünite/g ’a kadar varabilen). Etken kurumuş kene dışkısında ortalama ısılarda en az bir yıl canlı kalabilir.
Keneler aracılığı veya infekte çıkartılan ile temas yoluyla infeksiyon doğal kaynaklardan başta koyun, keçi, sığır, köpek olmak üzere ev hayvanlarına bulaşır.
Kenelere bağlı olmayan infeksiyon zinciri sığırlar da görülmektedir. Coxiella’nın plasenta trofoblastları içinde üremesi nedeniyle çok sayıda etken içeren plasenta ve amniyon sıvısı dananın doğduğu yeri ve çevreyi infekte edebilir. Pastörize edilmemiş süt 100.000 Coxiella bakterisi/ml içerebilir.
Peynir gibi pastörize edilmemiş sütten yapılan besinler, 1-2 ay canlı bakteri içerebilirler.
Koyun ve keçilerin doğurması sırasında çok sayıda Coxiella bakterisi çevreye yayılabilir. Çevreye bulaşan bakteri dirençli olup aşırı hava değişimlerinden az etkilendiğinden kene atık ve salgılarında kuruyup çok infeksiyöz bir toz oluşturur. Kuru hava ve güçlü rüzgarlar ile savrulan toz Coxiella infeksiyonunun yayılmasını kolaylaştırır.
Domuz, köpek, kedi ve özellikle başıboş hayvanlar kene ısırması ile veya Coxiella içeren plasenta veya infekte av hayvanlarını yiyerek infekte olurlar. Yabanıl av hayvanları ve özellikle güvercin ve serçeler olmak üzere kuşlar da infekte olup etkeni insana taşıyabilirler.
Coxiella burnetii potansiyel bir biyolojik silahtır.
Q Humması Nasıl Bulaşma Olur?
İnsan çoğu kez infekte hayvanlar ve onların kurumuş çıkartılan ile direkt veya indirekt temas sırasında kontamine tozların solunması sonucu hava yoluyla infekte olur. İnfekte besinlerin (pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri) alınması infeksiyon ve serokonversiyona neden olursa da, Q humması belirtileri ender olarak görülür.
Q Ateşi Hastalığının Klinik Belirtileri
İnsanda C. burnetii infeksiyonu akut, subklinik veya kronik seyreder. Seropozitif olan çok sayıda kişi bulunmasına karşılık başta mesleksel olarak bakteri ile teması olabilecek kişiler olmak üzere az sayıda hastaya rastlanması, klinik olarak belirtisiz enfeksiyonların sık olduğunu veya tanınamadığını (gribal enfeksiyon) ortaya koymaktadır.
Akut Q humması
Akut Q humması genel bir enfeksiyon olup semptomları açısından influenzaya benzer. Kuluçka süresi 2-4 haftadır. Hastalık ani olarak bazen 40 C ’ye kadar varabilen ateş yükselmesi, üşüme-titreme, ağır hastalık duygusu, kol bacak ve eklem ağrıları, alında hissedilen baş ağrısı ve ışığa duyarlılık ile başlar. Başlangıçta frontal ve retro-orbital yerleşme gösteren baş ağrısı zamanla yerel kalmayıp yaygınlaşır ve analjeziklere direnç gösterir. Hasta, yüksek ateşe rağmen dikkati çeker şekilde solgun ve gri renktedir. Skleralar hafif sarımsı olabilir. Ateş, genellikle 1-2 hafta, yaşlı hastalarda ise daha uzun sürer. Kilo kaybı tipiktir.
Fizik muayene ile akciğerlerde patolojik bulguya rastlanmazken radyolojik olarak hastaların % 30-50 ’sinde buzlu cam görünümünde gölgelerin saptandığı bir interstisyel pnömoni görülür. Kan incelemelerinde sıklıkla anormal karaciğer değerleri, özellikle bilirubin ve alkalen fosfataz değerlerinde yükselme saptanır. Akut Q humması, başlıca tuttuğu organlar akciğerler (pnömoni) ve karaciğer (hepatit) olmakla birlikte meningo-ensefalit, miyokardit, perikardit, tromboz, kemik iliği granülomu ve nekrozu, orşit ve koriyomniyonit de yapabilir. İyileşme genellikle aylarca sürer.
Gebelikte geçirilen C. burnetii enfeksiyonu erken doğum, düşük ve ölü doğuma neden olabilir. Etken transplasenter olarak bulaşabilir. Gebelik, fizyolojik olarak T-hücreye bağlı immun yanıtın azalması nedeniyle, C. burnetii enfeksiyonunun akut şekilden kronik şekle dönüşmesini kolaylaştırır.
Hayvan deneyleri ile C. burnetii ‘nin uzun süre süt kanalları, karaciğer, dalak, lenf düğümleri, böbrekler, kemik iliği ve beyinde canlı kaldığı gösterilmiştir. Kronik Q humması hastalarının kalp kapakları ve karaciğer dokularından C. burnetii ’nin izole edilmiş olması da bakterinin insanda da uzun süre canlı kalabildiğini göstermektedir.
Kronik Q Ateşi
Klinikte kronik Coxiella burnetii enfeksiyonları ilk planda Q humması (ateşi) endokarditi ve/veya kronik granülomatöz hepatit ve bunların dışında damar protez infeksiyonları, osteomiyelit ve interstisyel pönomoni şeklinde görülürler. Q humması endokarditi klinik olarak belirtisiz veya subklinik enfeksiyon şeklinde seyredip özellikle mitral ve aort kapaklarını tutar. Önceden oluşmuş endokart hasarı duyarlı kılan öğedir. İlk CoxieIIa enfeksiyonu ile semptomatik endokardit gelişmesi arasındaki süre 6 ay ile 10 yıl arasındadır. Hastalığın klasik semptomları; yüksek ateş, gece terlemesi, anemi, eklem ağrısı, kalp seslerinde değişikliklerdir. Yinelenen kan kültürlerinde hiçbir etken saptanmaz ise: “Steril” bir endokardit, kronik Q hummasını akla getirmelidir. Q ateşi hepatitinde tipik olarak epiteloid hücrelerin halka şeklinde dizildiği küçük granülomlar saptanır.
Hayvanlarda enfeksiyon genellikle belirtisiz seyreder. Sığır ve koyunlar enfeksiyon nedeniyle yavrularını düşürerek loşi içindeki çok sayıda etkenin çevreye bulaşmasına neden olurlar. Bu durum, görünürde normal doğumlarda da olabilir.
Sığırlarda görülen Q Humması konusunda yapılan yeni araştırmalar C. burnetii ’nin yalnız düşüğe neden olmadığını, ayrıca metrit, doğumdan sonra plasenta parçalarının rahimde kalması, infertilite gibi üreme ile ilgili sorunlarda da etken olabildiği ortaya koymuştur.
Q Fever Hastalığının Tanısı Nasıl Yapılır?
Tipik vakalarda klinik öntanı; anamnez ve “yüksek düzensiz ateş, retrobulber baş ağrısı ve kataral belirti vermeyen atipik pnömoni” üçlüsünün varlığı ile konulur.
Serolojik deneyler (kompleman birleşmesi reaksiyonu, mikro-immunfloresans deneyi) ile Q humması tanısı doğrulanır. Titrenin en az dört kat yükselmesi veya düşmesi (3-6 hafta ara ile 2 serum örneği alınarak) durumu kanıtlar.
Uygun konjugatlar kullanarak ELISA, immunfloresan deneyi veya immunperoksidaz deneyi ile özgül IgG, IgA ve IgM antikorları ayırt edilebilir. Bu şekilde, komplemanı bağlamayan IgM’nin saptanması ile hastalığın ilk haftasında tam konulabilir. “Kronik Q humması” (subakut endokardit) vakalarında IgM antikorlarının varlığı sürebilir.
Coxiella burnetii hayvana adapte olduğu doğal halinde dönem 1 antijeni içerir; bu antijen embriyonlu tavuk yumurtasında yapılan pasajlarla kaybolur. Geri kalan tüm vücut antijeni dönem 2 antijeni olarak tanımlanır ve rutin tanıda kullanılır; bu antijene karşı oluşan kompleman bağlayıcı antikorlar enfeksiyonun ikinci haftasından sonra saptanabilir. İnsanda dönem 1 antijeni hastalığın akut döneminde genellikle hiç görülmez veya en erken olarak enfeksiyondan 40 gün sonra ortaya çıkar. Dönem 1 antikorları ise “kronik Q hummasında (endokarditte) genellikle yüksek titrede saptanır.
Coxiella burnetii ’nin kan (buffy coat) veya biyopsi örneğinden hücre kültürü veya embriyonlu tavuk yumurtasında izolasyonu ve üretilmesi, yüksek enfeksiyon riski nedeniyle, ancak özel laboratuvarlarda yaplımaktadır. Coxiella burnetii DNA ’sı PCR ile saptanabilir.
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda, başta “atipik pnömoni” şeklinde seyreden ornitoz, mikoplazma pnömonisi ve diğer hastalıklar düşünülmelidir. Daha akciğer belirtilerinin görülmediği başlangıç aşamasında ve ayrıca hafif vakalarda enfeksiyon tüm gripal sendromlardan ayırt edilmelidir. Salmonelloz, leptospiroz ve diğer riketsiyozların hafif şekilleri de göz önüne alınmalıdır. Tropikal bölgelerde ise dengue ve sıtma gibi infeksiyon hastalıklarından ayırt edilmelidir.
Q Humması Tedavi Nasıl Yapılmalıdır?
Sağaltım için mutlaka Hekim ‘inize başvurun. Burada yazılan tedaviler bilgi amaçlıdır. Burada verilen bilgilerle tedavi edilmeye çalışılan hastanın oluşabilecek olumsuz tüm sonuçlar için hiçbir sorumlukluk kabul edilmez.
Tedaviye olabildiğince erken başlanarak ilk seçenek olarak doksisiklin veya tetrasiklin ağız yolundan en az 2-3 hafta süreyle uygulanmalıdır.
Ayrıca Ofloksasin ve pefloksasin, kombinasyon olarak pefloksasin + rifampisin, kloramfenikol ve ko-trimoksazol fort de etkili bulunmuştur. Eritromisin tedavisinin başarısı tartışmalıdır.
Kronik Q hummasmda (endokarditte) doksisiklin + ofloksasin ağızdan en az 3 yıl süreyle uygulanması önerilmektedir. Özellikle etkili ve toplam en az 18 ay süren tedavi; doksisiklin + klorokin ağızdan, ilk 3-6 ay sonra 1-2 X 200 mg/gün şeklindedir. Klorokin; lizozomotrop ve alkalizasyonu sağlayan bir ilaçtır.
Q Fever Hastalığından Nasıl Korunabiliriz?
Pastörizasyon (yüksek ısı/kısa süre [HTST], 74 °C, 15 saniye) ile sütteki istenmeyen mikroorganizmalar ortadan kalkar. Enfekte sığırlar ile çalışırken hijyen önlemleri alınmalıdır.
Avustralya’da öldürülmüş dönem I C. burnetii ’den hazırlanan Q humması aşısı (Ticari adı: “Q-vax”), yüksek risk altında bulunan erişkinlere uygulanmaktadır. Aşı 1 X 0.5 ml miktarda deri altına (üst kolda) şırınga edilir. Aşının koruyuculuğu en az 5 yıldır.
Kaynaklar