Pnömosistoz, Pneumocystis (P) carinii yeni ismi ise Pneumocystis jirovecii‘nin etken olduğu pnömosistoz, özellikle malnütrisyonlu çocuklarda ve AIDS hastaları gibi bağışıklık sistemi zayıf kişilerde interstisyel plazma hücreli pnömoni (Pneumocystis Pnömonisi (PCP)), daha az sıklıkla da, akciğer dışı organ tutulumu yaparak lenf düğümleri, karaciğer, dalak ve kemik iliğinde apseler ile ortaya çıkar.
Etiyoloji
Pneumocystis jirovecii, morfolojik göstergeleri ve anti-infektif ilaçlara duyarlığı nedeniyle uzun süre protozoon olarak kabul edilmiştir; mantar hücre zarının tipik yapıtaşı olan ergosterol içermemesine ve ergosterol sentezini inhibe eden maddelerin etkisiz kalmalarına karşın moleküler biyolojik ve ultrastrüktürel incelemeler, bu etkeni taksonomik olarak mantar sınıfına yakınlaştırmıştır. Buna karşılık, etkenin hücre duvarı, B-1,3-glukan içerir; bu madde sentezini engelleyen fungisid ilaçlar hayvan deneylerinde çok etkili bulunmuştur.
Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri
Pneumocystis carinii‘nin yaygın olduğu bellidir. İnsan için enfeksiyon kaynağı olarak bugüne kadar ev ve hayvanat bahçesi hayvanları, serbest yaşayan kemiriciler (fareler, sıçanlar), domuz, tavşan, koyun, keçi ve köpekler biliniyordu. Ancak farklı protein profilleri ve ayrıntılı DNA ve RNA sekans analizleri, izole edilen etkenin belirgin bir konak özgüllüğü gösterdiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine, konağa göre bir sınıflama önerilmiştir: Örneğin, P. carinii formae specialis (f. sp.) ratti (konak: sıçan), P carinii f. sp. muris (konak: fare), P, carinii f. sp. suis (konak: domuz). İnsanın Pneumocystis etkeni P. carinii f. sp. hominis olarak tanımlanmış olup günümüzdeki adı P. jirovecii‘dir. Pneumocystis jiroveci için bugüne kadar kaynak hayvan bulunamadığından insan pnömosistozu, Zoonoz olmayabilir.
Pnömosistoz daha çok bağışıklık sistemi zayıf kişilerde veya hayatın 4. ayına kadar malnütrisyonlu bebeklerde, immünosupresif tedavi altında bulunan hastalarda, örneğin, transplantasyonlardan sonra ve AIDS hastalarında görülmektedir.
Pnömosistoz Hastalığında Bulaşma
Seroepidemiyolojik incelemeler 4 yaşa kadar çocukların pek çoğunun (%70-100) P. jirovecii ile klinik belirti göstermeden enfekte olduğunu göstermiştir. İnsandan insana bulaşma kanıtlanmıştır, ancak etken çevrede de az sayıda bulunmaktadır. İnsanda enfeksiyon kontamine toz partiküllerinin veya aerozollerin solunmasından sonra ortaya çıkar. Etkenin plasenta yoluyla fetüs akciğerine geçtiği görülmüş olup bu durum etkenin organotropik özelliği olarak değerlendirilmiştir.
Yaşamın erken döneminde etken ile temas sonucu geçici bir kolonizasyon mu oluyor yoksa yaşam boyu süren latent bir enfeksiyon oluşup bu enfeksiyonun yaşamın geç döneminde, örneğin, bağışıklık sisteminin zayıflaması durumunda reaktivasyonu ile klinik belirti veren pnömosistoz mu görülüyor, sorularının yanıtları daha yoktur. Etkenin yüzey glikoproteinlerinde değişiklik yaparak konağın direncine karşı koyabildiği düşünülmektedir. Başka bir düşünce de, hayatın geç yıllarında hastaların pnömosistoza eğilimi nedeniyle re-infeksiyon olabileceğidir.
Pneumocystis jirovecii‘nin tüm yönleri daha tam aydınlatılmamış bir yaşam döngüsü vardır; ışık ve elektron mikroskopu ile saptanan yaşam evreleri önceden kullanılan parazitolojik ve alternatif olarak şimdiki mikolojik adlandırma ile aşağıda tanımlanmıştır.
Sekiz yuvarlak, oval veya iğ şekilde intrakistik cisimcik (genç trofozoitler/sporlar) içeren olgun kistlerin duvarlarının çatlaması ile küçük (1-2 um) veya daha büyük (3-5 um), haploid trofozoitler/trofik şekiller serbest kalır; Giemsa boyası ile bu şekillerin çekirdekleri kırımızı, sitoplazmaları mavi renge boyanır. Trofik şekiller eşeysiz evrede hücrenin ikiye bölünmesi ile çoğalırlar. Eşeyli evrede ise bu haploid trofozoitlerin/trofik şekillerin iki hücresi birleşip bir diploid zigot oluştururlar; zigot ince bir kist duvarı ile çevrili olup prekist/sporokist (4-5 um) olarak adlandırılır.
Zigot içinde iki mayoz bölünme ve mitoz ile 8 haploid çekirdek oluşur. Sitoplazmanın bölünmesi ile de yeniden intrakistik cisimcikler (genç trofozoitler/sporlar) oluşup prekistler/sporokistler kalın duvarlı olgun kistlere (5-8 um) dönüşürler; kistler metanamin gümüş nitrat boyası ile siyaha boyanırlar. Bu evredeki kistler, ya vücuttan dışarı atılırlar veya aynı konağın akciğerlerinde kist duvarlarının çatlaması ile otoinfeksiyon oluştururlar; örneğin, AIDS hastalarında otoinfeksiyonlar, aşırı derecede parazitemi/fungemiye neden olabilir.
Hastalık Tablosu
Enfeksiyon çoğunlukla asemptomatik seyir gösterir, ancak bağışıklık sistemi zayıf hastalarda klinik tablo ortaya çıkar. Hayvan deneylerine göre, kuluçka devri 4-8 haftadır. Pneumocystis pnömonisinin (PCP) başlıca belirtileri; ateş, solunum güçlüğü, kuru öksürük, bazen retrosternal ağrı, takipne, taşikardi ve siyanozdur. Belirgin oskültasyon bulgusu yoktur; bazen kaba raller duyulur. Bu duruma ters olarak, röntgen incelemelerinde sıklıkla çift taraflı, yaygın, özellikle perihiler bölgede belirgin infiltratlar görülür. Bu görünüm, otopside saptanan alveol ve bronşiyollerin yapışkan, köpüklü bir eksüda ve çok sayıda P carinii ile dolu oldu Şunun işaretidir.
HIV ile infekte olan kişilerin 970-80’i hastalıklarının ileri aşamasında en az bir kez PCP’ye yakalanır; her 5 AIDS hastasından birinde ölüm nedeni PCP’dir.
Lenf düğümleri, karaciğer, dalak ve kemik iliğinde nekrotik veya hemorajik lezyonlar, retinit ve vaskülit gibi akciğer dışı tutulumlar eskiden ender görülmesine karşılık HIV hastalarında gittikçe artan sıklıkta saptanmaktadır.
Tanı Nasıl Yapılır?
Balgam (%3 tuzlu su ile nemlendirilmiş inhalasyon indüksiyonu ile alınan), trakea salgısı, bronş lavaj sıvısı veya akciğer biyopsisi örneklerinden yapılan ve Giemsa, Gram-Weigert, metenamin gümüş nitrat (Grocott-Gomori) ile boyanan veya floresein ile işaretli antikor ilave edilmiş yayma preparatlarının mikroskopik incelenmesi ile etken tanısına gidilir. Tanı için PCR yöntemleri de geliştirilmiştir; mikroskopik tanıya göre duyarlılıkları daha fazla, ancak özgüllükleri daha azdır.
Ayırıcı Tanı
Diğer etiyolojilere bağlı pnömonilerden ayırt edilmelidir.
Pnömosistoz Tedavi
Tedavide kotrimoksazol fort, 3 x 2 tabl./gün, ağız yolundan 21 gün, seçilecek ilaçtır. Seçenekler, dapson + trimetoprim, klindamisin + primakin, pentamidinizetiyonat ve atovakondur. Ağır ve akut hastalıkta kotrimoksazol i.v. uygulanır: trimetoprim, 15-20 mg/kg/gün, + sulfametoksazol, 75-100 mg/kg/gün 3-4 doza bölünerek verilir. Özellikle tedavi başlangıcında hastanın durumunun bozulmasını önlemek için ek olarak prednizon verilmesi endikedir: 2x 40 mg/gün, ağızdan, 5 gün süreyle; daha sonra 1 x 40 mg/gün, ağızdan, bir 5 gün daha; daha sonra 1 x 20 mg/gün, ağızdan, 11 gün süreyle.
Antiretroviral tedavi (HAART) HIV hastalarında genellikle ağır seyreden Pneumocysüs pnömonisinin iyileşmesine yardımcı olup mortaliteyi belirgin şekilde azalar.
Korunma
CD4-hücre sayısı <200/ul olan tüm HIV hastalarında birincil profilaksi ve tüm HIV hastalarında ve de hücresel bağışıklığı ileri derecede zayıf olan tüm hastalarda ikincil kemoprofilaksi endikedir. Seçilecek ilaç kotrimoksazol fort olup ağızdan günde 1 tablet veya haftada 3 gün 1 tablet olarak devamlı kullanılır. Seçenekler, dapson, 100 mg/gün, ağız yolundan veya pentamidin aerosoldür.
Kaynaklar
Agostoni, E., C, Atzori, E, Angeli et al.: Pneumocystis carinii diagnosis: an update. Int. J. Antimicrob. Agenis 16, 549-557, 2000.
CDC: 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistiç infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Morb. Mortal. Weekly Reports 48, RR 10, 1999.
Durand-Joly, 1., E.M. Aliguat, C. Recourt et al.: Pneumocystis carinii f. sp. hominis is not infectious for SCID mice. J. Clin. Microbiol. 40, 1862-1865, 2002.
Edman, J.C.,J.A. Kovacs, H. Masur et al.: Ribosomal RNA seguence shows Pneumocystis carinii to be a member of the fungi. Nature 334, 519-522, 1988.
Evans, R., D.O. Ho-yen: Nested PCR is useful to the clinician in the diagnosis of Pneumocysüs carinii pneumonia. J. Infect. 40, 207208, 2000.
Morris, A., C.B. Beard, L. Huang: Update on the epidemiology and transmission of Pneumocysüs carinii. Microbes and Infection 4, 95-103, 2002.
Morris, A., R.M. Wachter, J. Luce et al.: Improved survival with highliy active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 17, 73-80, 2003.
Schliep, T.C., R.L. Yarrish: Pneumocystis carinii pneumonla, Semin. Respir, Inf, 14, 333-343, 1999.
Stringer, J.R.: Pneumocystis. Int. J. Med. Microbiol. 292, 391-404, 2002.
Stringer, J.R., C.B. Beard, R.F. Miller et al: A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis İrom humans. emerg. Infect. Dis. 8, 891-896, 2002.