Chagas hastalığı, 1909’da kirpikli bir protozoon olan Trypanosoma cruzi‘yi insan ve hayvan patojeni olarak tanımlayan Brezilyalı hekim C.Chagas’ın adıyla adlandırılmıştır.
Tripanozomozun Amerikan formu Güney Amerika ve Orta Amerika ülkelerinde ağır bir sağlık sorunu olduğu gibi sosyal bir sorundur.
Etiyolojisi
Eken olan Trypanosoma cruzi (T. cruzi), konağın kanında çoğalmayan tripomastigof şeklinde bulunur; 17-20 μm boyunda ve 2 μm eninde bir flagellat olup, dalgalı membranlı ve kamçılı bir protozoondur.
Vücuda girdikten sonra retiküloendotelyal sistem (RES) hücrelerinde bölünebilen amastigot (kirpiksiz) oluşur; 5×1 μm büyüklüğünde olup yuvarlak nukleusludur ve çomak şeklinde kinetoplastları bulunur (< mitokondriyumun parçaları).
Trypanosoma rangeli (T.rangeli), Orta ve Güney Amerika’da rastlanan bir başka Tripanozom türüdür. İnsandaki belirtisiz T.rangeli enfeksiyonları T.cruzi enfeksiyonlarından 5-6 kat daha fazladır ve ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
Bulunduğu Canlılar ve Coğrafya Bölgeleri
WHO (1991) kayıtlarına göre, Meksika ve Arjantin arasında 160 milyon insan enfeksiyon riski altındaydı. Yılda 7-12 milyon yeni enfeksiyon kayıtlara geçmektedir ve kronik vakaların sayısı 16-18 milyondur (PAHO 1995). Ölümlerin sayısı da 45.000/yıl olarak verilmektedir.
Hastalığın yayılımı hematofaj olan Triatoma türlerinin (Reduviide ailesi) ve rezervuar konak olan hayvanların dağılımına bağlıdır. Chagas hastalığı, Küba hariç Latin Amerika alt kıtasında endemik olarak bulunur.
Brezilya, Şili, Kolombiya, Paraguay, Peru, Uruguay ve Venezuela’da şehirlerin yoksul semtlerinde ve yoksul kırsal alanları da yetersiz sağlık koşullarında, özellikle kötü yerleşme yerlerinde yaşayanlarda enfeksiyon oranları yüksektir. ABD’nin güney eyaletlerinde (Teksas, Kaliforniya, Virjinya) sporadik vakalara rastlanmaktadır. Latin Amerika’ya gezi için gidenler sıklıkla enfekte olmaktadır.
Etkenin rezervuarı ve doğal konağı olarak 150 ‘den fazla evcil ve yabanıl hayvan bilinmektedir. Kemirgenler, karınca yiyenler, fareler ve de yarasalar köy tipi enfeksiyon zincirinde (silvatik siklüs) önemli rol oynarlar. Köpek, kedi ve domuzun insan için önemli olan şehir tipi enfeksiyon zincirinde epidemiyolojik rolleri vardır. Kuşlar dirençlidirler; fakat sıklıkla triatomaların konağı olabilirler.
T.cruzi taşıyıcısı olan 35’den fazla kan emen tür (“Vinchuga” veya “Öpen böcekler” ya da Barbeiros), Triatominae ailt ailesinde (Reduviidae ailesi) yer alırlar. Tüm gelişme aşamalarında (5 larva, erişkin) kan emen vektör böcekler (boy, 28 mm kadar) uçan böceklerdir; toprağın içinde, kuş yuvalarında ve yabanıl hayvanların inlerinde yaşarlar. T.infestans, Rh.prolicus , P megistus gibi bazı türler en başta kulübelerde, basit evlerde ve kırsal alanlarda yoksulların barınaklarında yaşarlar; bununla beraber, şehirlerde de yaşadıkları yerler vardır.
| Tür | Bulunduğu Yerler |
|---|---|
| Triatoma İnfestans (Öpücük Böceği) | Tüm Latin Amerika ABD’nin Batı ve Güney Eyaletleri |
| Triatoma Sordida | Tüm LatinAmerika |
| Triatoma Barberi | Meksika |
| Triatoma Dimidiata | Orta Amerika, Kolombiya, Ekvator |
| Rhodnius Prolixus | Güney Amerika, Venezuela, ABD’nin Batı ve Güney Eyaletleri |
| Rhodnius Pallescens | Panama |
| Panstrongylus Megistus | Brezilya, Peru, Paraguay, Bolivya |
Vektör olan böcek topluluklarında T.cruz., prevalensi, bölgelere göre değişir; bazen %100 olabilir. T.rangeli’nin konak ve ara konak spektrumu T.cruzi’ninki ile benzerlik gösterir.
Chagas Hastalığı Bulaşma Nasıl Olur?
T.cruzi gelişimini kan emen böceklerde ve omurgalı konakta tamamlar. Reduviidae ailesinden böcekler kan emerken kanda bulunan kirpikli tripanozomları (tripomastigot) alarak enfekte olurlar. Şekil değiştirdikten sonra parazit bağırsakta ikiye bölünerek çoğalır ve böceğin rektumunda uç kısımda (rektum ampulü) toplanırlar ve yeniden şekil değiştirerek tripomastigot (metasiklik) aşamaya geçerler; bu son şekil, omurgalı konak için enfeksiyondur.
Bulaşma böceğin dışkısı ile gerçekleşir. Böcek gün boyunca, örneğin duvar, duvardaki çatlaklar, tavan döşemelerinde bulunurlar. Böcekler geceleri uyku vaktinde konağa gelirler, kan emdikten sonra konağı terk etmeden önce sıvı halindeki dışkılarını bırakırlar. Böceğin soktuğu yerdeki ağrılı yaradan kaşınma sonucunda parazitler dokuya girerler; böyle bir giriş mukozalardan (göz, ağız, burun) veya küçük deri lezyonlarından da olabilir. Tripanozomlardan bu şekilde ara konağın dışkısı veya barsak içeriği ile bulaşanlar “Stercoraria” olarak, uyku hastalığı etkeni gibi böceğin salyası ile bulaşanlar ise “Salivaria” olarak bilinirler.
Pasif olarak (fagositoz) veya aktif olarak makrofajlara, kas hücrelerine ve nöroglia içine girdikten sonra amastigot (kirpiksiz) aşamasına geçerler. Parazitler ikiye bölünerek çoğalırlar (çok sayıda parazit ile dolan konak hücresi, paraziter yalancı (psödo) kist olarak adlandırılır); yeniden kirpikli şekle dönüşürler ve konak hücrenin parçalanmasıyla yine kana geçerler; kandan vektör böcek tarafından alınabilirler ya da yeniden başka hücreleri enfekte ederler.
T.cruzi, insandan insana plasenta yoluyla, anne sütüyle, kan transfüzyonuyla veya organ transplantasyonuyla geçebilir.
Klinik Belirtiler
T.cruzi enfeksiyonunda klinik gidişat, bireyin genel durumuna, bağışıklık durumuna ve yaşına bağlı olduğu gibi parazitin virulansı ve hastalığın değişik aşamalarındaki doku tropizmi de farklıdır. Temelde, akut (ivegen) enfeksiyon ile kronik (süregen) Chagas birbirinden ayrılmalıdır.
Enfeksiyondan 7 gün kadar sonra chagom (şagom) ortaya çıkar; bu, etkenin girdiği yerde eritematöz, sert, ağrılı bir şişliktir; bölgedeki lenf ganglionları şişmiştir. Parazitin konjunktüvadan girmesi sonucunda, üst ve alt göz kapaklarında ağrısız ve ödemli bir şişlik oluşur; bu özel görünüme “Romano belirtisi” adı verilir. Enfeksiyon sonrasındaki 10-30 gün içinde genel bir hastalık tablosu baş gösterir. Hastalar, ateşten (başlangıçta intermitan), genel halsizlik, baş ağrıları, kusma, anoreksi, baş dönmesi, yüzde ve alt ekstremitelerde ödemden şikayet ederler. Akut devredeki klinik belirtiler, gribal enfeksiyondakine benzer ve hiçbir anlamı yoktur. Akut vakaların %25-30’unda hepatosplenomegali ve yaygın lenfadenopati vardır. Bazı hastalarda (özellikle küçük çocuklardaki ağır vakalarda), kardiyomiyopati ile birlikte ağır miyokardit (mortalite %2-3) veya meningoensefalit (çocuklarda letalite %50) oluşabilir.
Akut belirtilerin kaybolmasını izleyerek hastalar minimal, ancak sıklıkla saptanabilecek düzeyde parazitemi ile subjektif ve objeküf olarak sağlıklı duruma gelirler; bu durum yaşam boyu sürebilir. Enfekte olanların %10-30’unda 10-20 yıl sonra belirtilerle seyreden kronik Chagas hastalığı olduğu ortaya çıkar; bu tablo özellikle miyokartda ve otonom ganglion hücrelerindeki tripanozomların neden olduğu ve de otoimmun olaylara bağlı hücre yıkımının bir sonucudur.
Klinik belirtiler aşağıda verilmiştir:
- Hastaların %30’unda kardiyomiyopati vardır; ventriküler aritmi, özellikle sağ dal bloğu, kalp yetmezliği ve tromboemboliler;
- Hastaların %6’sında gastrointestinal “mega sendrom” vardır: büyük (mega) özofagus, büyük mide ve disfaji, kaşeksi, aspirasyon ve de aspirasyon pnömonisi; megakolon ve buna bağlı ağır kabızlık, tıkanma, barsak düğümlenmesi ve sepsis;
- Hastaların %3’ünde meningoensefalit ve demans ve psikolojik kişilik bozukluklar;
- Endokrin bozukluklar (böbreküstü bezi yetmezliği, parazitik tiroidite bağlı miksödem). .
Kronik infeksiyonda bağışıklık yetmezliği oluşursa, akut Chagas hastalığı yineleyebilir. HIV hastalarında yüksek risk vardır; en sık T.cruzi beyin apsesi oluşabilir; bu, bağışıklığı normal Chagas hastalarında görülmeyen bir durumdur.
Konjenital enfeksiyonlar (kronik Enfekte annelerin gebeliklerinde %1-3 oranında), düşükle ve uterus içi ölümle sonlanır veya yeni doğanda ateş, sarılık, anemi, trombositopeni, hepatosplenomegali, parazitlerin yer aldığı deri lezyonları, miyokardit, pnömoni ve meningoensefalit bulunan Chagas hastalığı oluşur. Özellikle HIV ile infekte olmuş olan yenidoğanlarda ağır hastalık tablosu gözlenir.
Tanı
Periferik kanda etkenin araştırılması, en erken, enfeksiyondan 1-2 hafta sonra olasıdır. Kanda en yüksek parazit yoğunluğu, enfeksiyonu izleyen 30. ve 90. günler arasındadır. Parazit yoğunluğuna bağlı olmak üzere kandan veya buffy coat‘dan hazırlanarak Giemsa ile boyanan yayma preparatın ya da kalın damlanın incelenmesiyle araştırılır. Burada beş gün kadar süren çoğalma ritmi dikkate alınmalıdır.
Parazitemi yoğunluğu az olan hastalarda (latent veya kronik devre) lenf düğümü biyopsi materyali ya da kemik iliği incelenmelidir. Bağışıklık yetmezliği bulunan hastalarda beyin omurilik sıvısı veya perikart sıvısının mikroskopla incelenmesi önerilir.
T.cruzi, morfolojik olarak apatojen olan T.rangeli’den ayrılmalıdır: T.rangeli, 26-36 pm boyutuyla, boyu 17-20 pm olan T.cruzi’den büyüktür ve T.cruzi’ninkinden daha küçük, subterminal bir kinetoblastı bulunur. T.cruzi, uygun besi yerlerinde, örneğin NNN besi yerinde bekletilerek veya deney hayvanlarına (fındık faresi veya kobay) periton içine şırınga edilerek üretilir ve incelenebilir.
Duyarlı ama zaman alıcı bir araştırma yöntemi, ksenodiagnoz (xenodiagnose) dur; bu amaçla, laboratuvarda beslenen tripanozomsuz kan emici vektör böceklerden T.cruzi için biyolojik çoğaltıcı olarak yararlanılarak hastanın periferik kanında T.cruzi aranır, Doğrudan hastada uygulanan bu deneyde, bir ay sonra %100 özgül bir sonuç alınır, akut aşamada deneyin duyarlılığı %90’ın üzerindedir. Kronik aşamada, duyarlılık %25-50 daha azdır.
PCR, en duyarlı tanı yöntemidir; bu deneyle 20 ml hasta kanında tek bir tripomastigotun tanısının konması olanaklıdır.
Parazitolojik tanı ile negatif sonuç alınan vakalarda epidemiyolojik araştırmalarda, kan verenlerin kontrolünde ve de gebelerin incelenmesinde serolojik tanının özel yeri vardır. ELİSA ve İndirekt Floresan Antikor (IFA) Testi, hastalığın akut devresinde geniş kullanım alanı bulur. Antijen olarak saf veya rekombinan T.cruzi proteini veya yapay peptiti kullanılarak yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe erişilebilir.
Ayırıcı Tanı
Akut devrede ve kronik devrenin ilk zamanlarında özellikle tifo, gripal enfeksiyonlar, visseral layşmanyoz, şistozomyaz, sıtma, bruselloz ve enfeksiyöz mononükleoz ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Kronik Chagas hastalığı diğer nedenlere bağlı kardiyomiyopati vakalarından, tümörlerle oluşan yalancı tıkanıklıklardan, CMV infeksiyonundan, miyotonik distrofiden ve de nörofibromatozdan (von Recklinghausen) ayırt edilmesi düşünülmelidir.
Chagas Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?
Sağaltım için mutlaka Hekim‘inize başvurun. Burada yazılan tedaviler bilgi amaçlıdır. Burada verilen bilgilerle tedavi edilmeye çalışılan hastanın oluşabilecek olumsuz tüm sonuçlar için hiçbir sorumlukluk kabul edilmez.
Etkili ilaçlar nifurtimoks ve benznidazol olup özellikle Chagas hastalığı akut devrede kullanıldıklarında etkili olurlar. Her iki ilaç hastada parazitleri %70-80 oranında elimine eder; hastalığın ağırlık derecesini, süresini ve letaliteyi azaltırlar. Kronik devrede etkinlikleri kesin değildir. Buna karşılık, hastalığın her aşamasında uzun süreli olarak kemoterapi önerilir,
Nifurtimoks, erişkinlerde, ağızdan 8-10 mg/kg/gün, gelişme çağındakilerde 12.5-15 mg/kg/gün, 1-10 yaş çocuklarda 15-20 ms/kg/gün olmak üzere 4 doza bölünerek 90-120 gün süreyle kullanılır,
Benzer tedavi başarısı, benznidazol ile de 5-7 mg / kg/ gün ağızdan 2 doza bölünerek 30-60 gün verilerek sağlanır.
İlaçların yan etkileri, gastrointestinal bozukluklar (karın ağrısı, bulantı, kusma, anoreksi, kilo kaybı) ve nörolojik bozukluklar (uykusuzluk, parestezi, kramplar) olabilir; bu bozukluklar ilaç kesilince kaybolabilir ve doza bağlıdır.
IFN-y’nın yukarıdakilere ek olarak kullanımı akut Chagas hastalığı vakalarında olumlu etki yapar ve özellikle bağışıklığı kırılmış hastalar için önerilir. Mega özofagus bulunan hastalarda cerrahi girişim (balonla dilatasyon, özofagogastroplasti, laparoskopik miyotomi) megakolon için de rektosigmoidoktomi veya inen kolonda rezeksiyon gerekir. Kardiyomiyopati hastalarında tıbbi tedavi, eğer başarılı olmaz ise en son olarak pace-make takılması ve de kalp transplantasyonu denenebilir, Bağışıklığın baskılanması sonucunda Chagas infeksiyonunun yineleme olasılığına karşı koruyucu olarak nifurtimoks kullanılabilir.
Korunma
Kemoprofilaksi olası değildir. Etkili bir aşı yoktur. Başlıca korunma önlemi, bugüne dek, vektör kontrolü olup, özellikle binalar da uygulanmaktadır. Kırsal alanlarda yaşayanlar için daha iyi yerleşim olanakları sağlanmalıdır. Endemi bölgelerine seyahat edenler, böcek bulunan yerlerde konaklamaktan kaçınmalı, repellentlerden yararlanmalıdırlar. Piretrold emdirilmiş çarşaflar kullanmak uygun olur.
Kaynaklar
- Almeida, A.1.C., Covas, L.M. Soussumi et al: A highly sensitive and specific chemiluminescent enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of active Trypanosoma cruzi infection. Transfusion 37, 850-857, 1997.
- Bradley, K.K., D.K. Bergman, J.P. Woods et al.: Prevalence of American trypanosomiasis (Chagas’ disease) among dogs in Oklahoma. J. Am. Vet. Med. Assoc. 217, 1853-1857, 2000.
- CDC: Chagas” disease after organ transplantation – Ünited States, 2001. Morb. Mortal. Wkiy, Rep. 51, 210-212, 2002.
- Dias, J.C., A.C. Silveira, C.J. Schofield: The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 97, 603-612, 2002.
- Freilij, H., 3. Altcheh: Congenital Chagas? disease: diagnostic and clinical aspects. Clin. Infect. Dis 21, 551-555, 1995.
- Gironös, N. M. Fresno: Etiology of Chagas disease myocarditis: autolmmunity, parasite persistence, or both. Trends Parastitol. 19, 19-22, 2003,
- Grisard, E.C., C.J. Carvalho-Pinto, A.F. Scholz et al: Tiypanosoma cruzi infection in Didelphis marsupialis in Santa Catarina and Arvoredo Islands. southern Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 95, 795-800, 2000,
- Herwaldı, B.L., MJ. Grijalva, A.L. Newsome et al.: Use of polymerase chain reaction to diagnose the fifth reported US case of autochthonous transmission of Tiypanosoma cruzi, in Tennessee, 998. J. Infect. Dis. 181, 395-399, 2000.
- Kirchhoff, L.V.: American trypanosomiasis (Chagas’ disease) – A tropical disease now in the United States. N. engl. J. Med. 329, 639-. 644, 1993.
- Ramsey, J.M., CJ. Schofield: Control of Chagas” disease vectors. Salud Publica Mex. 45, 123-128, 2003.
- Riarte, A., C. Luna, R. Sabatiello et al.: Chagas’ disease in patients with kidney transplants: 7 years of experience, 1989-1996. Clin. Infect. Dis. 29, 561-567, 1999,
- Rodriguez Coura, J., S.L. de Castro: A critical review on Chagas disease chemotherapy. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 97, 3-24, 2002.
- Schenone, H.: Xenodiagnosis. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 94, Suppl. 1, 289-294, 1999.
- Solari A, S5. Ortüz, A. Soto et al.: Treatment of Irypanosoma cruzi-ınfected children with nifurtmox: a 3 year follow-up by PCR. J. Antimicrob. Chemother. 48, 515-519, 2001.
- Virreira, M., E. Torrico, C. Truyens et al.: Comparison of polymerasechain reaction methods for reliable and easy detection of congenital Tiypanosoma cruzi intection. Am. J. Tıp. Med. Hyg. 68, 574-582, 2003.
- Zoonosis: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans 364-370.
